一83岁老爷爷，因“血糖升高20余年，蛋白尿数年”入院，如何进行诊断治疗？如何开具康复处方？

（一）案例介绍

1.病史

患者，83岁，男性。因“血糖升高20余年，蛋白尿数年”入院。从60岁左右开始，患糖尿病，75岁时开始注射胰岛素，2~3次，HbA1c（NGSP）6.5%~7.2%。2010年血肌酐1.2~1.4mg/dl（106.1~123.8μmol/L），因突然升高至1.94mg/dl（171.5μmol/L）入院。此时开始使用利拉鲁肽治疗。此外，因为两眼出现增殖性糖尿病性视网膜病变，右侧晶状体出血，考虑行晶状体手术，又因晶状体出血自然消失，没有实施手术，病情稳定。64岁时因下肢动脉血栓，所有下肢动脉内安放支架，79岁时因胸主动脉瘤行支架植入术，并发症高血压。高尿酸血症和睡眠呼吸暂停综合征，行CPAP治疗中。肾病为3期B，末梢神经障碍，双下肢麻木感。跟腱反射消失，128Hz音叉检查双下肢振动觉减退。身高163cm，体重70kg，血压130/60mmHg，体重在使用利拉鲁肽前最高可达74kg，后来减肥1年间降至69~70kg。

2.检查

HbA1c6.7%，空腹血糖6.56mmol/L（118mg/dl），空腹CPR（C反应蛋白）2.86ng/ml，抗GAD抗体阴性，近半年肌酐1.6~1.7mg/dl（141.4~150.1μmol/L），尿素氮（BUN）30.4mg/dl（1.69mmol/L），尿蛋白（1+），尿中白蛋白尿454mg/g•Cre。

3.治疗

利拉鲁肽0.9mg/d晚饭前；格列齐特10mg早饭后；奥美沙坦40mg早饭后；硝苯地平40mg分两次服用，早、晚饭后；三氯噻嗪1mg早饭后；西洛他唑200mg分2次服用，早晚饭后；别嘌醇100mg早饭后。

（二）障碍分析

本患者为肥胖合并2型糖尿病，不依赖胰岛素治疗，并发症以糖尿病性视网膜病变为主，肾病也不断发展。使用GLP-1后血糖稳定HbA1c 6.4%~7.2%，肌酐（Cr）缓慢增加，可以肾病恶化而制定了预防透析的治疗方案。

（三）康复治疗

患者高龄，但是没有认知障碍、运动功能障碍，曾到台湾地区、西藏等地旅行，非常健康地到医院复诊。向患者说明预防透析治疗方案的重要性后，患者表示理解并愿意参加治疗计划。首先是关于防止蛋白摄入过量的注意事项的指导，1天蛋白摄入量的上限为60g，进行饮食记录以监测蛋白摄入量。Cr曾一度上升至1.72mg/dl（152μmol/L），在进行饮食指导后开始下降，经过约1年的时间降至目前的1.44mg/dl（127.3μmol/L），BUN也降至23mg/dl（1.28mmol/L）。预测蛋白摄入量在45~60g/d，总热量约1500kcal。和孙子（学生）一起居住，自己做饭，有时女儿也会帮忙，预计预后良好。日常生活中也注意低盐饮食，目前保持摄盐量在6~7g/d。

（四）病例总结

1.患者对疾病的理解，可以增加参与治疗的依从性。
2.严格控制血糖可以提高治疗效果。

（戎荣）

参考文献

［1］ 日本糖尿病学会 . 糖尿病治疗指南 2012—2013. 东京：文光堂，2013：78-79.
［2］ 上月正博. 肾脏康复. 北京：人民军医出版社，2017.
［3］ 荒木荣一. 糖尿病患者的饮食和运动. 日本：三松堂有限公司，2014.［3］ ［4］　 Cruz-Jentoft AJ，Bahat G，Bauer J，et al. Sarcopenia：Revised European concensus on definition and diagnosis. Age Aging，2010，39：412-423.
［5］　 Chen JLT，Godfrey S，Ng TT，et al. Effect of intra-dialytic，low-intensity strength training on functional capacity in adult haemodialysis patients：a randomized pilot trial. Nehprol Dial Transplant，2010，25：1936-1943.

（环球医学编辑：常路）

来源：《糖尿病康复》
作者：江钟立
页码：486-487
出版：人民卫生出版社