一45岁男性，农民，10年前检查发现血糖升高，目前使用胰岛素控制血糖。2个月前农作时不慎划破左足第1足趾，随后出现足部溃烂、红肿、疼痛等，当地医院住院输液抗感染、降糖治疗，足部症状未见明显好转，如何治疗？

（一）案例介绍

1.病史

李某，男，45岁，农民，主诉“发现血糖升高10年，左足第1足趾溃烂2个月”入院。10年前患者因乏力在当地医院检查发现血糖升高，目前患者使用“门冬胰岛素30注射液25U/早餐前、20U/晚餐前皮下注射”，空腹血糖控制在10~13mmol/L，餐后血糖控制在12~18mmol/L。2018年3月患者农作时不慎划破左足第1足趾，随后出现足部溃烂、红肿、恶臭、麻木、疼痛明显，并于当地医院住院输液抗感染、降糖治疗，足部症状未见明显好转。既往有高血压病史3年。长期服用降压、抗凝、稳定斑块等药物治疗。平素有吸烟嗜好20年。

2.体征

BMI 21kg/m2，体温37.8℃，血压130/70mmHg，两肺呼吸音清，心率78次/min，律齐，未闻及明显干湿性啰音。左下肢轻度水肿，双足足背动脉搏动减弱，左足背红肿，左足第1足趾溃烂，存在坏死组织及渗出，压痛（+）。

3.检查

血常规：白细胞计数1.6×109/L，中性粒细胞80%，血红蛋白110g/L，余（-）。生化：尿素氮10.4mmol/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖10.7mmol/L，白蛋白25g/L，C反应蛋白101mg/L。心电图示未见明显异常。X线：左足糖尿病足。MRI：左足第1趾骨骨髓炎。肌电图：双下肢的运动和感觉都传导减慢。

4.诊断

糖尿病足（Texas 3D，左侧）、2型糖尿病、高血压、糖尿病性周围血管病变、糖尿病性周围神经病变。

（二）康复评定

1.全身状态评定

①中年男性，因外伤后出现糖尿病足感染。②精神焦虑，紧张恐惧，悲观失望。③农民，家庭经济条件一般。④既往有吸烟嗜好。⑤血常规：白细胞计数1.6×109/L、中性粒细胞80%，血红蛋白110g/L，余（-）。生化：尿素氮10.4mmol/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖10.7mmol/L，白蛋白25g/L，C反应蛋白101mg/L。血沉：45mm/h。心电图示未见明显异常。X线：左足糖尿病足。MRI：左足第1趾骨骨髓炎。肌电图：双下肢的运动和感觉都传导减慢。

2.障碍评估

①足部存在感染。②足部存在神经、血管病变。③心理障碍：糖尿病治疗时间长，并发症多，术前及术后均需要长期监测血糖，皮下注射胰岛素，足部感染在当地医院治疗效果欠佳，经费高，使患者丧失信心，出现紧张恐惧、焦虑情绪。

3.足部评定

①足部神经检查：压力觉检查提示保护性皮肤异常；振动觉检查提示异常；触觉异常；跟腱反射存在；肌电图提示感觉及运动神经纤维传导异常。②足部血管病变：ABI左侧足背1.0，胫后1.1；TBI>0.75；经皮氧分压73mmHg；B超提示双下肢动脉硬化斑块。③足部合并感染：脓性渗出或局部红肿热痛等典型表现及发热、白细胞升高、血沉加快、CRP升高；按Wagner分级法为糖尿病足3级，按Texas分级法为糖尿病足（Texas 3D，左侧）。

4.疼痛评定

VAS 4分。

5.足底压力评定

左足第1跖骨头压力异常增高。

6.ADL评定

65分。

（三）康复处方

1.全身基础疾病治疗　①糖尿病饮食，高蛋白低脂饮食。②戒烟限酒。③每日监测末梢血糖7次，随时调整胰岛素剂量，控制血糖在<10mmol/L，尿酮体（-）。④血压≤130/80mmHg。⑤使用足部分泌物敏感的抗生素抗感染治疗。⑥足部清创切开引流，加强换药。⑦静滴白蛋白纠正低蛋白血症，增加含铁食物摄入，待低蛋白血症、贫血基本纠正，则严格按2型糖尿病饮食治疗。⑧针对糖尿病血管、神经治疗：活血化瘀、营养神经等治疗。

2.心理治疗　主动与患者谈心，鼓励患者，增强患者战胜疾病的信心，消除其顾虑；多安慰、多鼓励、适时疏导，使患者心态稳定，配合治疗；鼓励患者多与家人、朋友及其他患者沟通，如实表达内心需求，培养并保持健康向上的心态；深入浅出地给患者介绍疾病知识，指导其科学用药，合理控制饮食，戒烟酒，建立良好的健康行为。

3.物理因子治疗　超短波治疗、紫外线治疗、气血循环仪治疗来控制感染、促进糖尿病足溃疡愈合；足部疼痛可使用超短波、低中频电治疗和镇静、营养神经药物治疗。

4.嘱患者每日适当做小腿和足部运动30~60min，平时抬高患肢，以利血液回流，可以改善下肢血液循环。

5.足底减压　行足底压力测定，配合适当的减压鞋垫甚至矫形鞋，预防由于压力不均引起的足部胼胝及溃疡。

参考文献

［1］　 Apelqvist J，Bakker K，van houtum WH，et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. Based upon the International Consensus on the Diabetic Foot（2007） Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev，2008，24：S181-S187.
［2］ Apelqvist J. Diagnostics and treatment of the diabetic foot. Endocrine，2012，41：384-397.
［3］　 Bowling FL，Recves ND，Boulton AJ. Gait-related strategies for the prevention of plantar ulcer development in the high risk foot. Curr Diabetes Rev，2011，7：159-163.
［4］　 Andreassen CS，Jakobsen J，Ringgaard S，et al. Accelerated atrophy of lower leg and foot muscles—a follow-up study of long-term diabetic polyneuropathy using magnetic resonance imaging（MRI）. Diabetologia，2009，52（6）：1182-1191.
［5］ Boulton AJM，Kirsner RS，Vileilyte L. Neuropathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med，2004，351：48-55.
［6］ Kalish J，Hamdan A. Management of diabetic foot problem. J Vasc Surg，2010，51（2）：476-486.
［7］ Apelqvist J. The foot in perspective. Diabetes Metab Res Rev，2008，24（Suppl l）：S110-S115.
［8］　 Clairotte C，Retour S，Potier L，et al. Automated ankle-brachial pressure index measurement by clinical staff for peripheral arterial disease diagnosis in nondiabetic and diabetic patients. Diabetes Care，2009，32（7）：1231-1236.
［9］　 Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al. Inter-Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hyperten-sion-European Society of Cardioligy guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens，2003，21（6）：1011-1053.
［10］　 Fong DS，Ferris FL 3rd，Davis MD. Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study：ETDRS report no. 24. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. American Journal of Ophthalmology，1999，127（2）：137-141.
［11］　 Bus SA. The Role of Pressure Offloading on Diabetic Foot Ulcer Healing and Prevention of Recurrence. Plastic & Reconstructive Surgery，2016，138（3 Suppl）：179S.
［12］　 Sartor CD，Watari R，Pássaro AC，et al. Effects of a combined strengthening，stretching and functional training program versus usual-care on gait biomechanics and foot function for diabetic neuropathy：a randomized controlled trial. Bmc Musculoskelet Disord，2012，19：13-36.
［13］ Roll C，Forray M，Kinner B. Amputation and exarticulation of the lesser toes. Oper，2016，28（5）：345-351.

（环球医学编辑：常路）

来源：《糖尿病康复》
作者：江钟立
页码：493-494
出版：人民卫生出版社