一76岁老奶奶，农民，主诉血糖升高9年，右肩疼痛活动受限半年，如何诊断治疗？

（一）案例介绍

1.病史

患者，女，76岁，农民，主诉血糖升高9年，右肩疼痛活动受限半年。体检时发现血糖升高，多饮、夜尿多，长期服用“阿卡波糖+二甲双胍”，平时空腹血糖控制在7~8mmol/L。半年前无明显诱因出现右肩关节疼痛，上举拿物体时疼痛加重。皮肤干燥、瘙痒和色素沉着。高血压史5年，长期服用“苯磺酸氨氯地平片5mg q. d.”降压。

2.查体

T：36.3℃，P：82次/min，R：16次/min，BP：135/86mmHg，BMI：21.2kg/m2。神清，精神稍萎靡，右肩关节喙突和冈上肌腱处压痛明显，右肩关节前屈80°、后伸5°，外展50°。右肱二头肌和肱三头肌肌力4级，肌张力正常，右上肢皮温正常，霍夫曼征阴性。其余肢体肌力肌张力关节活动度均正常。

3.检查

血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白9.3%，血钙2.25mmol/L，血脂、肝肾功能正常。肩关节MRI示：关节腔内液体增多，骨髓水肿明显，关节周围软组织水肿。双能X射线吸收法（DEXA）骨密度分析示：T≤-2.5，提示骨质疏松。

4.诊断

①肩关节周围炎；②骨质疏松症；③2型糖尿病。

（二）康复评定

1.功能评估

（1）感觉功能：视觉模拟评分法（VAS）、本体感觉测定。
（2）关节功能评估：ROM、肌力、肌张力。
（3）运动能力评估：平衡功能、运动耐力。
（4）日常生活活动能力评估：Bathel指数。
（5）心理功能评定：抑郁焦虑量表。

2.障碍分析

（1）血糖控制不佳：患者未规律监测血糖，服药不规律，未严格控制饮食，空腹血糖波动于7~8mmol/L，入院查糖化增高，提示血糖控制不佳。
（2）肩关节活动障碍：右肩关节疼痛不适，压痛明显，近端肌力下降，前屈、后伸、外展受限。
（3）骨质疏松：骨密度明显降低，易发生摔跤、骨折等风险。
（4）生活质量下降：ADL下降（穿衣、自我修饰、洗漱困难），日常家务受限（拖地、做菜、洗衣等）。

（三）康复处方

1.康复目标

（1）控制血糖，防止血糖波动过大。
（2）缓解疼痛，改善肩关节活动度。
（3）预防骨折发生，提高生活质量。

2.药物治疗

（1）控制血糖：饮食控制，调整降血糖药物，加用胰岛素增敏剂吡格列酮（每日2次，每次15mg）。
（2）缓解疼痛：口服塞来昔布100mg，一天2次。
（3）抗骨质疏松：针对患者骨密度降低，给予患者口服钙1500mg/d，维生素D 400IU/d，同时给予鲑鱼降钙素注射，100IU，2天一次。

3.物理因子治疗

（1）超短波：缓解患者疼痛、减轻水肿。微热量，20min/次，b. i. d.。
（2）脉冲电磁场疗法：减轻骨痛，20Hz、5mT，b. i. d.。

4.运动治疗

（1）关节活动度训练：肩梯训练（前屈、外展）、借助器材训练（肩轮、体操棒、吊环）。
（2）肌力训练：上肢哑铃训练、拉力器（手握拉力器不同方向训练肩部肌肉）等。
（3）有氧训练：餐后1h步行，每次20min，每天一次。

5.康复教育和指导

（1）注意饮食规律，遵医嘱服用降压、降糖药物，注意监测，定期复诊。
（2）受累肢体注意保暖，避免受凉。
（3）建议适量增加户外活动及日照；增加高钙食物及富含维生素D、K食物的摄入。
（4）坚持家庭康复训练，一切运动以安全为前提。

（江钟立 陈珍珍）

参考文献

［1］　 Conway G，Dewailly D，Diamanti-Kandarakis E，et al. The polycystic ovary syndrome：a position statement from the European Society of Endocrinology. Eur J Endocrinol，2014，171（4）：P1-P29.
［2］　 Yildiz BO. Assessment，diagnosis and treatment of a patient with hirsutism. Nat Rev Endocrinol，2008，4（5）：294-300.
［3］　 Li R，Qiao J，Yang D，et al. Epidemiology of hirsutism among women of reproductive age in the community：a simplified scoring system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，163（2）：165-169.
［4］　 Hacivelioglu S，Gungor ANC，Gencer M，et al. Acne severity and the Global Acne Grading System in polycystic ovary syndrome. Int J Gynecol Obstet，2013，123（1）：33-36.
［5］　 Lin AW，Lujan ME. Comparison of Dietary Intake and Physical Activity between Women with and without Polycystic Ovary Syndrome：A Review. Adv Nutr Int Rev J，2014，5（5）：486-496.
［6］　 王萍，江钟立，贺丹军，等. 多囊卵巢综合征患者生活方式自评量表的初步编制及信度效度分析. 中华行为医学与脑科学杂志，2011，20（10）：945-947.
［7］　 王萍，江钟立，林枫，等. 应用肥胖国际功能、失能和健康分类综合核心组合描述肥胖型多囊卵巢综合征的疾病特征. 中华物理医学与康复杂志，2015，37（1）：20-23.

（环球医学编辑：常路）

来源：《糖尿病康复》
作者：江钟立
页码：531-532
出版：人民卫生出版社