正文 70岁老奶奶，因口干、多饮、多尿、多食20年入院。入院后诊断为2型糖尿病、糖尿病大血管病变、糖尿病视网膜病变等，如何制定治疗方案？

患者：女性，70岁。

主诉：口干、多饮、多尿、多食20年。

现病史（包括治疗依从性）：患者20年前出现口干、多饮、多尿、多食，无视物模糊，无肢体麻木，于当地医院就诊，空腹血糖9.5mmol/L，考虑“2型糖尿病”，予以口服格列齐特缓释片30mg每日1次，二甲双胍片500mg每日1次降血糖，血糖下降。10年前患者出现口干、多饮、多尿、多食加重，伴消瘦，空腹血糖12.0mmol/L，予以生物合成人胰岛素注射液70/30于早、晚餐前各15U皮下注射，二甲双胍片500mg每日2次，阿卡波糖50mg每日3次降血糖，血糖下降，但血糖波动明显，逐渐出现视物模糊，双下肢麻木不适，未予以进一步治疗。今来我院门诊就诊，空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小时血糖21.2mmol/L，HbA1c 12.3%，口干、多饮、多尿、多食症状明显，予以收入院。

既往史（含合并症情况）：既往体健，有节育术病史40年，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病及其接触史；否认“心脏病”等全身性疾病史，否认其他手术外伤及输血史，否认食物药物过敏史，否认中毒史，预防接种随社会计划进行。

家族史：母亲有“糖尿病”病史。

目前主要治疗情况：生物合成人胰岛素注射液70/30早、晚餐前各15U皮下注射，二甲双胍片500mg每日2次，阿卡波糖50mg每日3次。

体格检查

血压（BP）130/70mmHg，脉搏78次/min，身高160cm，体重45kg，BMI 17.5kg/m2，腰围62cm，腰臀比0.6；心、肺、腹阳性或阴性体征：无；双下肢有无浮肿：无；四肢肌力有无减退：无；皮肤有无特殊表现：无。

实验室检查

糖代谢指标：空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小时血糖23.5mmol/L，糖化血红蛋白12.3%。空腹与餐后2小时C-肽：空腹C-肽0.45nmol/L，餐后2小时C-肽0.6nmol/L。

脂代谢指标：甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇4.7mmol/L，高密度脂蛋白0.95mmol/L，低密度脂蛋白2.4mmol/L。

血生化：肝功能正常；肾功能正常。

尿常规：葡萄糖>++++。肿瘤指标检查、血凝检查、心肌酶谱、甲状腺检查、血常规、粪便常规及隐血无殊。尿微量蛋白无殊。

辅助检查

心电图：窦性心律；眼底检查：糖尿病视网膜病变；胸片：无殊；甲状腺B超：甲状腺结节多发；颈动脉B超：双侧颈动脉硬化伴硬化斑块形成。

诊断

1.2型糖尿病、糖尿病大血管病变、颈动脉硬化伴硬化斑块形成、糖尿病微血管病变、糖尿病视网膜病变。
2.甲状腺结节多发。

治疗方案

赖脯胰岛素50R早餐前15U，午餐前6U，赖脯胰岛素25R晚餐前15U皮下注射，二甲双胍500mg每日1次，西格列汀100mg每日1次。

血糖监测情况

图1

治疗过程中降糖治疗方案调整，第4天调整为：赖脯胰岛素50R早餐前17U，午餐前8U，赖脯胰岛素25R晚餐前17U，二甲双胍500mg每日1次，西格列汀100mg每日1次。

出院降糖治疗方案调整：赖脯胰岛素50R早餐前19U，午餐前8U，赖脯胰岛素25R晚餐前18U，二甲双胍500mg每日1次，西格列汀100mg每日1次。

图2

总结与思考

患者为老年女性，病程20年，前10年口服促泌剂，后10年长期注射人胰岛素70/30联合口服降糖药，存在合并大、小血管并发症，血糖控制欠佳，故入院后予以赖脯胰岛素50R早、中餐前皮下注射+赖脯胰岛素25R晚餐前皮下注射，口服二甲双胍及西格列汀降血糖，兼顾空腹以及餐后血糖，血糖控制情况符合患者的个体化目标。

温岭市中医院郏丽丽医生提供

（环球医学编辑：常路）

来源：《基层医院胰岛素应用专家共识》
作者：周智广
页码：38-47
出版：人民卫生出版社