60岁老奶奶，主诉多饮、多尿8年，下肢麻木2年，如何进行诊断治疗？

患者：女性，60岁。

主诉：多饮、多尿8年，下肢麻木2年。

现病史（包括治疗依从性）：8年前出现口干、多饮、多尿，当地医院诊断2型糖尿病，开始口服药物控制血糖，具体不详。2年前开始注射甘精胰岛素16U，二甲双胍0.5g每日3次、阿卡波糖100mg每日3次。1年前出现双下肢麻木，口服甲钴胺片0.5mg每日3次营养神经治疗。

既往史（含合并症情况）：高血压病史4年，口服氨氯地平5mg每日1次降压。

家族史：父亲有高血压病史。

体格检查

血压142/85mmHg，脉搏85次/min，身高160cm，体重62kg，BMI 24.2kg/m2，腰围82cm；心、肺、腹阳性或阴性体征：阴性；双下肢有无浮肿：无；四肢肌力有无减退：无；皮肤有无特殊表现：无。

实验室检查

糖代谢指标：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖17.6mmol/L，HbA1c 9.8%。空腹C-肽1.45ng/ml，胰岛素4.8μU/ml。餐后2小时C-肽3.2ng/ml，胰岛素16.6μU/ml。
脂代谢指标：甘油三酯2.3mmol/L，总胆固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白3.9mmol/L。
血生化：肝功能正常；肾功能正常。
尿常规：尿糖++，蛋白+，酮体-。血常规：正常。糖尿病自身抗体：阴性。

辅助检查

心电图：窦性心律；眼底检查：糖尿病视网膜病变1期，微血管瘤形成；肌电图：多发周围神经病变；颈动脉B超：两侧颈动脉多发斑块形成，颈动脉硬化；下肢血管B超：双下肢动脉硬化伴斑块形成，下肢静脉血流通畅。

诊断

1. 2型糖尿病，糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变。
2. 高血压。
3. 高脂血症。
4. 颈动脉多发斑块形成。
5. 下肢动脉硬化伴斑块形成。

治疗方案

1. 暂停甘精胰岛素和阿卡波糖片，保留二甲双胍0.5g每日3次。
2. 赖脯胰岛素50R，早12U，中8U，晚12U三餐前注射强化治疗控制血糖。
3. 缬沙坦80mg每日1次降压、阿托伐他汀20mg每日1次调脂、甲钴胺片0.5mg每日3次营养神经、阿司匹林片0.1g每日1次抑制血小板。

血糖监测情况

图1

治疗过程中胰岛素治疗方案调整

1.第4天胰岛素治疗方案调整
赖脯胰岛素50R剂量调整为早14U、中12U、晚14三餐前注射。

2.第5天治疗方案调整
加用阿卡波糖50mg每日3次。

出院治疗方案：赖脯胰岛素50R早14U、中12U、晚14三餐前注射；二甲双胍片0.5mg每日3次；阿卡波糖片50mg每日3次。

图2

总结与思考

该患者为中老年患者，糖尿病8年，既往使用甘精胰岛素16U，联合二甲双胍0.5g每日3次、阿卡波糖100mg每日3次控制血糖，HbA1c>10%，空腹血糖>10mmol/L，餐后2小时血糖>16mmol/L。结合患者血糖情况，该患者餐后血糖偏高为主，因此选择赖脯胰岛素50R每日3次皮下注射的胰岛素强化治疗方案，并联合二甲双胍0.5g每日3次治疗。治疗过程中发现患者饮食控制欠佳，餐后血糖仍稍偏高，加用了阿卡波糖片50mg每日3次口服后，患者空腹和餐后血糖均基本达标。出院后1个月后复诊，患者空腹血糖在6.5mmol/L左右，餐后血糖在9mmol/L左右。该患者在较短时间内通过对治疗方案的精细化调整，空腹和餐后血糖长期达标，能够有效减少各种远期并发症的进展。

温岭市第一人民医院薛诚医生提供

（环球医学编辑：常路）

来源：《基层医院胰岛素应用专家共识》
作者：周智广
页码：38-47
出版：人民卫生出版社