基于氟胞嘧啶的联合抗真菌治疗，是目前国内外指南推荐的HIV相关隐球菌脑膜炎患者的首选治疗方案。但由于生产和成本限制，中低收入国家往往不可及。2022年9月，发表在《Lancet Infect Dis》的一项横断面研究表明，在中低收入国家，可以为HIV相关隐球菌脑膜炎患者提供以氟胞嘧啶为基础的治疗，并具有显著的生存获益。

背景：尽管氟胞嘧啶是WHO推荐的HIV相关隐球菌脑膜炎诱导治疗的关键成分，但由于生产和成本的限制，这种抗真菌药物在低收入和中等收入国家并没有被广泛使用。2018年，南非启动了国家氟胞嘧啶获取计划。本研究的目的是确定常规治疗中含氟胞嘧啶诱导方案的有效性，以促使紧急注册氟胞嘧啶并将其纳入治疗指南。

方法：这项横断面研究比较了在南非19家哨兵医院接受或不接受含氟胞嘧啶方案治疗的18岁及以上经实验室确诊为隐球菌性脑膜炎患者的预后。隐球菌病定义为成人疾病：（1）显微镜下脑脊液（CSF）墨汁染色阳性；（2）脑脊液隐球菌抗原试验阳性；或（3）从脑脊液或任何其他样本培养的新型隐球菌或格特隐球菌（Cryptococcus gattii）。排除了无病例报告表的患者、HIV血清学结果未知或阴性的患者、复发的患者以及在医院未接受抗真菌治疗的患者。评估了14天和30天的累积住院死亡率，并计算了总的粗住院病死率。使用随机效果logistic回归，检验治疗组与住院死亡率之间的相关性。

结果：2018年7月1日至2020年3月31日，10668例个体经过实验室证实被确诊为隐球菌性脑膜炎，在非强化监测点确诊的7787例以及来自8个无法使用氟胞嘧啶的强化监测点的567例被排除。在19个使用氟胞嘧啶的机构确诊的2314例首次发生隐球菌病的成人中，1996例有病例报告表，其中1539例接受了诱导抗真菌治疗，并确诊为HIV血清阳性的首次发病病例。在接受抗真菌治疗的1539例患者中，596例（38.7%）患者接受含氟胞嘧啶的方案，943例（61.3%）患者接受另一方案。中位年龄为36岁（IQR 32～43），906例（58.9%）受试者为男性，633例（41.1%）受试者为女性。使用含氟胞嘧啶方案治疗的患者粗住院病死率为23.9%（95% CI 20.0～27.0；596例中143例），使用其他方案治疗的患者粗住院病死率是37.2%（95% CI 34.0～40.0；943例中的351例）。非学术医院住院的患者（校正后比值比[aOR]1.95[95%CI 1.53～2.48]；p＜0.0001）和接受过抗逆转录病毒治疗的患者（aOR 1.30[1.02～1.67]；p=0.033）更有可能接受氟胞嘧啶。校正相关混杂因素后，氟胞嘧啶治疗与死亡率降低53%相关（aOR 0.47[95%CI 0.35～0.64]；p＜0.0001）。在幸存者中，氟胞嘧啶组的住院时间中位数为11天（IQR 8～15），而对照组为17天（13～21）（p=0.0010）。

阐释：接受含氟胞嘧啶方案治疗的患者的院内死亡率与最近一项多中心非洲临床试验中接受含有氟胞嘧啶方案的患者的死亡率降低相当。在中等收入国家，基于氟胞嘧啶的治疗可以在常规治疗中提供，具有显著的生存获益。
 

（选题审校：应颖秋 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet Infect Dis. 2022 Sep;22(9):1365-1373.
Outcomes of flucytosine-containing combination treatment for cryptococcal meningitis in a South African national access programme: a cross-sectional observational study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35750065/