64岁女性，因发现血糖升高15年余，恶心、乏力3天就医。该患者病程长、合并症与并发症多，如何制定降糖方案？

患者：女性，64岁。

主诉：发现血糖升高15年余，恶心、乏力3天。

现病史：患者15年前体检时发现血糖偏高，空腹血糖达12.3mmol/L，无明显口干、多饮、多尿及消瘦等，遂至当地医院就诊，多次复测空腹血糖均>7.0mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予“格列齐特缓释片+二甲双胍”口服降糖治疗，并不定期监测血糖，餐后血糖持续偏高，曾多次自行调整药物（具体不详）效欠佳。近2个月来感明显口干，自测血糖较高，改为“格列齐特+二甲双胍”口服，3天前开始出现恶心不适，无呕吐，稍感乏力，为进一步诊治，门诊以“2型糖尿病”收入院。病程中患者感视物模糊、四肢麻木不适、尿中泡沫增多，稍感胸闷，无胸痛、头晕、头痛，无皮肤瘙痒及腹泻、便秘交替等，食欲及睡眠可，体重无明显减轻。

既往史：有“高血压”病史10年余，规律服用“氯沙坦钾、苯磺酸氨氯地平”。否认“冠心病”等慢性疾病史、“肝炎、结核”等传染病病史；否认食物、药物过敏史；以及手术、外伤史、输血史。

家族史：否认“糖尿病”等慢性家族性疾病史。

体格检查：体温36.5°C，血压130/80 mmHg，脉搏72次/min，身高157cm，体重55kg，BMI 22.31kg/m2，腰围87cm，臀围102cm，腰臀比指数（WHR）0.85；神清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，呼吸平稳；全身皮肤黏膜无黄染，无出血点、皮疹，甲状腺未触及肿大；心率72次/min，律齐，肺、腹无明显异常；双下肢无浮肿，双侧肢体肌力和肌张力均正常；周围神经病变筛查示振动感觉中度减退，浅感觉正常。

实验室检查

糖代谢指标：FPG 12.9mmol/L，2h PPG 20.2mmol/L，HbA1c 10.1%。空腹：C-肽2.58ng/ml，胰岛素10.69μIU/ml；1小时：C-肽4.27ng/ml，胰岛素43.86μIU/ml；2小时：C-肽5.30ng/ml，胰岛素23.02μIU/ml。

脂代谢指标：甘油三酯3.03mmol/L，总胆固醇6.66mmol/L，LDL 3.79mmol/L，HDL 1.23mmol/L；载脂蛋白B 1.41g/L，脂蛋白（a）673mg/L，载脂蛋白AⅠ 1.11g/L。

其他指标：
肝功能、肌钙蛋白正常。
肾功能：血尿素氮14.9mmol/L，肌酐319μmol/L，尿酸311μmol/L；尿微量白蛋白220mg/dl。
糖尿病自身抗体：阴性。
血常规：WBC 5.4×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数（RBC）3.16×10¹²/L，Hb 94g/L，PLT 447×10⁹/L。
尿常规：WBC 79.0个/μl，未分类结晶52.0个/μl，细菌603.0个/μl。

辅助检查

心电图：Ⅱ、Ⅲ、V5、6导联ST-T改变，ST段稍压低；胸片：两肺未见明显实质性病变；骨密度测定：正常；腹部超声：①肝内点状回声稍粗；②充满型胆囊结石，胆总管稍增宽；③右肾结晶；④胰、脾、左肾未见明显异常；颈部血管超声：①双侧颈动脉内膜增厚，提示有动脉硬化；②右侧椎动脉狭窄；③左侧椎动脉未见明显异常；下肢血管超声：左右下肢腘、足背动脉粥样硬化斑块形成；下肢多普勒血流图正常；眼底检查：糖尿病视网膜病变Ⅱ期，白内障。

诊断

1. 2型糖尿病，糖尿病肾病，肾功能不全（G5A2期），糖尿病大血管病变，糖尿病周围血管病变，糖尿病视网膜病变。
2. 高血压。
3. 冠心病，心功能Ⅱ级。
4. 高脂血症。
5. 贫血。
6. 尿路感染。

治疗方案（降糖）：赖脯胰岛素R胰岛素泵短期强化治疗，剂量如下表：

图1

血糖监测情况

图2

出院治疗方案调整及门诊随访降糖方案调整

1.赖脯胰岛素25R
每日2次分别于早22U、晚10U餐前皮下注射。

2.出院后1个月
赖脯胰岛素25R每日2次分别于早25U，晚5U餐前皮下注射。

3.出院后2个月
赖脯胰岛素25R每日2次分别于早21U，晚3U餐前皮下注射。

4.出院后3个月
赖脯胰岛素25R每日1次19U，早餐前皮下注射。

图3

总结与思考

1. 老年2型糖尿病患者，病程长、合并症与并发症多，往往存在心、肝、肾功能不全等情况，胰岛素治疗相对更为安全。

2. 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍未达标，应尽早给予短期胰岛素强化治疗，以解除高糖毒性、保护β细胞功能。

3. CSII治疗是胰岛素强化治疗的一种模式，体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素（“三短一长”）方案相比，CSII治疗每日胰岛素总剂量更小，低血糖风险相对较低。

4. 出院后改为预混胰岛素类似物每日2次方案，能较好地兼顾FPG和PPG控制，减少注射次数以方便患者，同时降低控糖治疗费用。

5. 与人胰岛素相比，胰岛素类似物对餐后血糖控制更有效，并减少低血糖风险，由于可餐时注射，更有助于明显改善患者依从性。

江华大学附属澳洋医院蒋琳医生提供

（环球医学编辑：常路）

来源：《基层医院胰岛素应用专家共识》
作者：周智广
页码：38-47
出版：人民卫生出版社