60岁女性，确诊2型糖尿病26年，血糖控制不佳1年，存在多种糖尿病并发症及合并症，如何制定降糖方案？

患者：女性，60岁。

主诉：确诊2型糖尿病26年，血糖控制不佳1年。

现病史（包括治疗依从性）：该患者26年前因多饮、多食、多尿、消瘦于朝阳市中心医院确诊为2型糖尿病，近5年应用重组人胰岛素注射液早晚各35U控制血糖，近4年视物不清，于眼科医院诊断：糖尿病性视网膜病变。近1年血糖控制不佳，患者平时未严格控制饮食，未规律监测血糖，今为调整血糖入院。病来进食可，睡眠差，二便正常，无咳喘，无发热，无恶心及呕吐，无胸闷及胸痛。

既往史（含合并症情况）：患有高血压5年，血压最高达180/100mmHg，目前应用药品硝苯地平，目前血压140/80mmHg，患有糖尿病26年，目前应用药品：重组人胰岛素注射液早晚各35U，目前血糖控制欠佳，患有冠心病26年，目前未用药，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认食物、已知食物过敏史，预防接种史不详。

家族史：父母已故，否认家族遗传性、代谢性疾病。

体格检查

血压（BP）140/80mmHg，脉搏（P）76次/min，身高158cm，体重57kg，BMI 22.83kg/m2；一般情况：发育良好，营养良好，神志清醒，平卧体位，无特殊面容，言语流利，查体合作；颈部：抵抗感无，颈动脉搏动正常，颈静脉甲状腺正常，弥散性结节无，气管居中；双下肢有无浮肿：无；胸部：胸廓正常，无胸骨压痛，呼吸频率20次/min，呼吸节律规则，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳对称、无结节、无压痛；腹部：肠鸣音等正常；神经系统：生理反射存在，病理反射阴性；四肢肌力有无减退：无；皮肤黏膜淋巴结：全身皮肤黏膜正常，皮肤湿度正常，弹性正常，无水肿，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大；头部及器官：头颅外形正常，头发正常，眼睑运动正常，巩膜无黄染，角膜正常，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙齿正常，无牙痛，口腔黏膜正常，无溃疡，双耳耳郭外形正常，无畸形，咽部正常，双侧扁桃体正常，无浓苔，悬雍垂居中。

实验室检查

糖代谢指标：随机血糖19.08mmol/L，HbA1c 8.4%。
脂代谢指标：甘油三酯1.23mmol/L，总胆固醇3.65mmol/L，高密度脂蛋白1.00mmol/L，低密度脂蛋白1.90mmol/L。
肝功能：谷丙转氨酶20U/L，谷草转氨酶25U/L，肾功能正常。
尿常规：白细胞计数40.5/μl，细菌计数9.2/μl，潜血+，蛋白质+-，白细胞3~5个/HPF，葡萄糖++，尿微量白蛋白72μg/min。
血常规：白细胞计数5.1×109/L，红细胞计数4.1×1012/L，血红蛋白111g/L，血细胞比容40%，平均红细胞体积93.3FL，平均血红蛋白量29.4PG，血小板计数237×109/L，C反应蛋白测定8.85；血糖、糖化血红蛋白均增高，尿糖++。

支持目前糖尿病诊断，且患者近2~3个月血糖控制不佳。

辅助检查

心电图：正常心电图。

眼底检查：角膜透明，晶状体浑浊，散瞳后见眼底，视神经乳头正常，动脉细，反光强，静脉正常，网膜未见明显出血，见黄白色渗出。眼科诊断：糖尿病性视网膜病变，双眼白内障。

诊断

1. 2型糖尿病，糖尿病性视网膜病变，糖尿病性肾病，白内障。
2. 高血压3级，很高危。
3. 冠心病。

治疗方案（降糖）：赖脯胰岛素50R 每日2次于早14U、晚12U餐前皮下注射。

血糖监测

图1

治疗过程中降糖治疗方案调整

第4天胰岛素治疗方案调整：赖脯胰岛素50R分别早16U、晚14U餐前皮下注射。

出院治疗方案：出院后继续控制饮食，合理运动，赖脯胰岛素50R分别早16U、晚14U餐前皮下注射，继续监测血糖，替米沙坦40mg每日1次，硝苯地平缓释片20mg每日2次口服控制血压<130/80mmHg。

出院后门诊随访

图2

总结与思考

1. 该患者60岁，确诊2型糖尿病26年，血糖控制不佳1年，存在多种糖尿病并发症及合并症，属心脑血管疾病高发人群。治疗方案调整思路：根据患者血糖水平及并发症合并症情况调整胰岛素及降压药物。

2. 胰岛素启动时机　患者出现并发症后即开始胰岛素控制血糖。

3. 胰岛素类别选择　根据患者胰岛素水平，依从性，及既往用药情况选择胰岛素。落实治疗方案过程中的体会：提高糖尿病患者对本病严重性的认识，宣教糖尿病急慢性并发症的危害，加强患者血糖的自我管理。

朝阳市中心医院付丽丽医生提供

（环球医学编辑：常路）

来源：《基层医院胰岛素应用专家共识》
作者：周智广
页码：38-47
出版：人民卫生出版社