抗逆转录病毒治疗（ART）的出现，让南非地区人群的寿命大幅延长。然而，获得ART的渠道选择不多，ART接受率和病毒抑制率未达到艾滋病规划署的目标。

2022年12月，美国和南非学者发表在《Lancet HIV》的一项随机对照研究显示，在南非，尽管失业率很高，但付费ART家庭递送和监测服务成功提高了病毒抑制率。

ART延长了HIV感染者寿命 但南非获得ART的渠道不多

在南非夸祖鲁-纳塔尔省，20世纪90年代预期寿命急剧下降，随着ART引入，从2004年开始反弹，寿命增长10年以上，主要归功于大量可获得有效、安全、耐受性良好的每日一次口服ART用于HIV治疗和预防。然而，南非780万HIV感染者中，只有72%在接受ART，66%病毒得到抑制。

男性病毒受抑制可能性低于女性（分别为58%和72%），这是由于男性性别规范和治疗障碍，包括诊所提供ART有瓶颈；男性更经常报告，获得诊所提供治疗所需时间之长是一个障碍。

此外，在农村地区，在诊所外获得药物的选择有限。HIV相关死亡率仍然很高。4年期间，南非1/3的HIV感染者不再接受治疗。

临床稳定的个人（即没有晚期HIV）可以在社区安全有效地接受ART治疗和监测。在南非，在城市地区，“最后一英里项目”支持的“集中慢性疾病药物分配和分发”（CCMDD），其将药物包装并运送到全国各地的外部取药点和临床取药点，可在诊所外提供药物。在农村地区，可以将家庭分发作为CCMDD的替代方案。

在农村地区，基于家庭分发ART有效性和收费可接受性，缺乏数据。基于社区的ART治疗服务，即在诊所外启动和补充ART，通过消除获得诊所服务障碍和让HIV感染者参与治疗，提高病毒抑制率。然而，服务提供和获得的鸿沟仍然存在。路线科学，即使用数据驱动算法（如旅行推销员算法），让人员或货物的路线或行程安排匹配客户的交货偏好，并确定有效的交货路线，以确保将正确的货物按时交付给正确的人。

南非随机研究：付费ART家庭递送和监测 将病毒抑制率从74%增至88%

发表在《Lancet HIV》的给药健康研究（Deliver Health Study），在南非考察了家庭ART监测和递送使用者付费的可接受性和有效性。

≥18岁且临床稳定的HIV感染者（CD4计数＞100个细胞/μL且WHO HIV 1～3期）被随机分配至：（1）ART家庭递送和监测的费用，包括如需要在社区开始ART；或（2）基于诊所的ART（标准治疗）。家庭递送一次的费用（30、60和90南非兰特；相当于2、4、6美元），根据参与者收入进行分层。

2019年10月7日～2020年1月30日，纳入162名参与者；82人随机分配至家庭递送付费组，80人被分配至基于诊所组，基线特征相似。总的来说，87名（54%）参与者为男性，101名（62%）接受ART，98名（60%）失业。

在家庭递送组中，40名（49%）、33名（40%）和9名（11%）参与者的费用分别为30、60和90南非兰特。中位随访时间为47周（IQR 43～50），留存率为96%。80名（98%）参与者支付了费用，可接受性和支付意愿较高。

在对155名（96%）完成随访的参与者进行的改良意向治疗分析中，付费家庭递送和监测在统计学上显著增加了病毒抑制率，总体从74%增至88%（RR 1.21，95% CI 1.02～1.42）；男性从64%增至84%（1.31，1.01～1.71）。

因此，在南非HIV感染成人中，与基于诊所ART相比，付费ART家庭递送和监测显著增加了病毒抑制。在低收入和高失业率的背景下，客户支付ART家庭递送和监测费用可接受度高，并因此改善了健康结局。家庭ART递送和监测，使用者付费可能抵消成本，应作为一种差异化服务提供策略进行评估，以增加获得治疗的机会。

失业率高但对ART服务付费率高 或因抵消了工资损失等

这项随机研究是在新冠肺炎全球流行期间，在南非HIV流行率较高的背景下进行。新冠疫情加速了对HIV治疗差异化服务提供（DSD）的采用，如多月配药、快速追踪ART和额外增加取药点。DSD有助于保持病毒抑制率，但新发HIV诊断被推迟。

然而，目前的病毒抑制水平仍没有达到艾滋病规划署总体86%的目标；需要采取干预措施，以确定HIV感染者并让其接受ART，实现持续病毒抑制。

使用标准的车辆路线算法，将客户对ART递送的偏好与现有ART供应相匹配，达到了高水平的病毒抑制，达到了UNAIDS的目标，消除了性别差异。最后，尽管60%的参与者报告失业，但递送费的支付率很高（98%），这表明在客户资源受限的情况下，可优先获得服务，可以抵消部分使用成本（交通成本、工资损失等）。

据报道，他们对服务满意度很高，愿意为家庭ART递送支付费用。自动给药算法通过考虑用户对给药时间、剩余药物供应和临床监测需求的偏好，提高了服务的灵活性。

尽管家庭ART在几乎90%的HIV感染者中实现了病毒抑制，仍需要其他服务才能让剩下的10%达到病毒抑制。

虽然这种以用户为中心的方法需要调整现有服务，包括扩展新的给药平台，但成本可能不是限制因素。这些发现为越来越多的文献提供了补充，支持家庭ART递送和监测可作为一种新举措，增加获得HIV治疗的机会而在人口层面增加HIV抑制。

（选题审校：闫盈盈 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet HIV. 2022 Dec;9(12):e848-e856.
Fee for home delivery and monitoring of antiretroviral therapy for HIV infection compared with standard clinic-based services in South Africa: a randomised controlled trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36335976/