植入心脏起搏器和除颤器的患者，一旦囊袋感染，标准治疗心血管植入式电子设备（CIEDs）/导线移除感染治愈率高，但是风险也高。

2023年1月，发表在《J Am Coll Cardiol》的一项随访3年的研究指出，连续原位病灶靶向超高浓度抗生素（CITA）是一种新的安全有效的选择。

囊袋感染移除设备有效但风险高 CITA是一种潜在安全的选择

心脏起搏器和除颤器，也称为CIEDs，植入的数量越来越多。CIEDs相关感染是一种严重并发症。在美国，在接受≥2次设备更换的患者中，几乎每4位就有1人发生CIED感染。

CIED感染可能是局部，也可能是全身。局部感染，称为“囊袋感染”，局限于皮下设备所在囊袋。囊袋感染占CIED感染的36%～64%。指南支持囊袋感染（与全身感染一样）患者移除整个系统（CIED和导线）。如此建议是基于治疗不够彻底，导致复发感染率高到不可接受。然而，移除导线有风险，包括静脉撕裂引起的大量血胸、心脏穿孔填塞和三尖瓣反流。当指征涉及感染时，拔除导线后的死亡风险高出2～4倍。

在2007年，第一作者（M.T.）开发了一种将超高浓度抗生素（CITA）连续原位靶向递送到CIED植入部位的新方法，试图避免移除CIED/导线的需要。CITA可使感染部位局部的抗生素日总剂量达到超高浓度，同时避免毒性血清水平。最初，CITA项目只纳入那些因可能的手术风险而拒绝导线移除的患者。

3年随访研究：CITA可治愈85%的患者

鉴于初步结果良好，研究者扩大了CITA项目的人群范围，将更喜欢微创干预的CIED植入者纳入其中。

发表在《J Am Coll Cardiol》的该论文，报告了14年的CITA使用经验，并进行了一项病例对照研究，在囊袋感染患者中对CITA与导线移除进行了比较。

2007～2021年，CITA组纳入了80 例接受 CITA 治疗的囊袋感染患者。这些患者中，有9例因可能的手术风险而拒绝导线拔除；6 例患者的导线移除指征不明确。剩余65例存在囊袋感染，具有导线移除指征但选择了CITA治疗，并与81例临床特征相似并接受了设备/导线移除的囊袋感染患者进行比较。

在80例接受了CITA治疗的囊袋感染患者中，CITA治愈率为85% （n = 68 / 80），随访期间仍没有被感染（中位随访3年[IQR：1.0～6.8年]）。

在CITA vs设备/导线移除的病例对照研究中，设备/导线移除后的治愈率高于CITA （96.2% [n=78/81] vs 84.6% [n=55/65]；P=0.027）。然而，移除设备后严重并发症的发生率也较高（n=12 [14.8%] vs n=1 [1.5%]；P=0.005）。

CITA和设备/导线移除病例1个月和1年全因死亡率相似（0.0% vs 3.7%；P=0.25，12.3% vs 13.6%；P=1.00）。

在有移除指征接受CITA治疗的患者中，90.8%（n = 59 / 65）者避免了移除。

因此，对于不适合或不愿意移除的囊袋感染患者，CITA是一种安全有效的替代方法。

设备移除死亡风险过高患者 可考虑CITA

囊袋感染的推荐治疗是彻底移除系统，包括移除所有导线。这一建议是基于观察性研究，发现不彻底的治疗，甚至与适当抗生素联合，仍观察到不可接受的高再感染率。

该研究表明，对于CIED囊袋感染，CITA治疗为提供了一种合理的替代方法，可代替移除设备，治愈大多数患者，同时降低并发症风险。对于有设备移除适应症的相似患者，无论是采用CITA还是CIED/导线移除作为首选疗法，30天和1年生存率相似。此外，本文报道的结果与既往文献报道相似。重要的是，对于导线移除风险过高的患者，CITA为提供了一种可接受的治疗选择。

该研究中的患者在临床表现和细菌学结果方面与大规模研究的囊袋感染患者相似。唯一的区别是金黄色葡萄球菌患者比例较小：该研究为6%，而大型研究为19%～31%。这种差异反映了该研究CITA的排除标准，术前发现这种病原体。鉴于大型研究报告CIED感染血培养阴性比例不断增加，研究人员预计在36%的患者中观察到血培养阴性。

研究人员指出，在CITA中，感染部位囊袋的抗生素水平为102～104最低抑制浓度，有效地根除了感染。观察到的潜在毒性血清水平低于静脉抗生素治疗。CITA可以与用于治疗或预防植入物和CIED感染的抗生素载药洗脱微球或包膜进行比较。后一种方法受药物类型及其药代动力学的限制。CITA带来的局部超高浓度，甚至可有效地根除生物膜生长。在CITA期间，可以根据培养结果和测量的血清水平，调整药物类型、剂量、流量和治疗周期。

总之，该研究证明了CITA（包括完整的伤口修补术和包膜清创）治疗CIED囊袋感染安全有效。CIED/导线移除有较高治愈率，但代价是并发症风险更高。CITA可能适用于死亡风险高的患者，为治愈和挽救CIED提供了机会。如果被随机研究证实，对于特定患者，CITA可能成为CIED移除的替代方案。

（选题审校：闫盈盈 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Am Coll Cardiol. 2023 Jan 17;81(2):119-133.
Regional Antibiotic Delivery for Implanted Cardiovascular Electronic Device Infections
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36631206/