疫情以来，“新冠趴”走红，也就是“趴着”治病，学名俯卧位通气。2023年3月，发表在《Chest》的一项研究发现，延长俯卧位通气（PPV）24小时或以上，能进一步增加PPV的功效，降低死亡率。

插管的新冠患者有效治疗少 延长PPV是否获益更多仍未知

大多数重症新冠患者需要长时间机械通气，死亡率与ARDS相当。目前几乎没有可以降低入住ICU新冠患者死亡率的有效治疗，凸显了为这一高死亡率群体确定其他治疗的重要性。

PPV可降低ARDS死亡率。然而，PPV是一种资源密集型干预，需要多名训练有素的工作人员来执行。此外，PPV的最佳持续时间尚且未知。目前的实践倾向于遵循PROSEVA研究制定的方案，即患者随机接受PPV，每天至少16小时。荟萃分析表明，当患者俯卧＞12小时/天时，24小时俯卧通气后PPV的生理益处继续累加。此外，仰卧常伴有去复张事件，可能增加肺压力和应变、呼吸机诱导肺损伤和死亡率。

这些观察结果表明，长期暴露于PPV可能提供额外的降低死亡率益处。先前有三项研究评估了PPV超过24小时的安全性和有效性；然而，没有研究将延长PPV与包括每日仰卧在内的方法进行比较。此外，延长PPV持续时间将减少翻身的频率，减少所需工作人员数量。因此，确定延长PPV策略是否有效，从减少卫生保健资源利用的角度，可能对患者和紧张的医疗系统都有益。

疫情早期，重症新冠患者的适宜治疗存在不确定性，导致临床实践存在异质性，这为研究哪些PPV参数有助于改善死亡率，提供了独特的机会。

最新研究：延长PPV 24小时或以上 可减少30天和90天死亡率

发表在《Chest》的这项研究，评估了与间歇性（每天仰卧约16小时）PPV相比，长时间（24小时或以上）PPV策略是否能改善插管的新冠患者的死亡率。

该多中心、回顾性队列研究，对2020年3月11日至5月31日入院接受PPV的插管的连续新冠患者进行了分析。主要结局是30天全因死亡率。次要结局包括90天全因死亡率和俯卧相关并发症。

在接受PPV的新冠患者中，157人接受了长时间PPV，110人接受了间歇性PPV。

与间歇性PPV相比，延长PPV患者降低了30天（调整后风险比[aHR]，0.475；P＜0.001）和90天（aHR，0.638；P=0.006）死亡率。

在俯卧位PaO₂/FiO₂≤150患者中，延长PPV与30天（aHR，0.357；P＜0.001）和90天（aHR，0.562； P=0.008）死亡率降低相关。

延长PPV患者翻身较少（中位数，1vs 3；P＜0.001）。

尽管长时间PPV患者面部水肿率增加，围俯卧位期间低血压率降低，但PPV策略与PPV相关并发症无关。

这些结果表明，延长PPV是安全有效降低插管的新冠患者死亡率的一种策略。

长时间PPV的多个潜在益处

这项研究是对急性呼吸衰竭患者PPV文献的重要补充：首先，尽管先前研究已经确定了PPV持续24小时以上安全有效，但这是首次直接比较了延长PPV与PROSEVA试验中提出的间歇性策略，回答了一个长期的疑问，即延长PPV持续时间是否会改善结局。其次，本研究提供了关于翻身次数的详细信息，可影响资源利用，并进一步扩展了人们对PPV对氧合和肺力学影响的认知。最后，本研究全面介绍了PPV的并发症，强调了重点发展预防措施这一领域。

插管的新冠患者选择长时间而非间歇性PPV有多个潜在益处：首先，PPV的生理益处，包括改善呼吸系统顺应性和减少肺张力，在俯卧通气24小时后持续改善。反复仰卧相关的脱水可能导致肺不张损伤和呼吸机诱导的肺损伤增加，可能导致死亡率增加。其次，荟萃分析表明，PPV仅持续时间大于每天12小时且接受低潮气量通气（LTVV；≤8 mL/kg标准体重）时可降低患者的死亡率。由于PROSEVA研究显示，仰卧时LTVV+17小时PPV优于LTVV，因此研究者发现，与间歇性PPV相比，延长PPV与改善死亡率相关。再其次，从资源利用角度来看，由于翻身较少，延长PPV需要的医护人员明显较少。最后，尽管本研究数据表明，长时间PPV安全性与传统的间歇性PPV相当，但额外研究降低长时间PPV相关潜在并发症风险的方法，十分重要。

既往研究表明，尽管对于其他原因ARDS不太清楚，但新冠患者俯卧改善PaO₂/FiO₂比值与死亡率的降低有关。本研究发现，基于不同策略PPV的PaO₂/FiO₂比值变化没有差异，PaO₂/FiO₂比值变化也不能解释延长PPV与改善死亡率的相关性。

评估接受任何一种PPV策略患者PaO₂/FiO₂比值随时间的变化，可以揭示对延长PPV氧合反应的差异。此外，背侧肺不张的缓解和腹侧肺不张的进展的相对平衡，可能导致PPV时PaO₂/FiO₂比值最初的变化，或导致延长PPV时反应减弱。需要进一步的研究，来确定ARDS期间长时间PPV如何影响通气不均匀性，以及这种影响对相关死亡率改善的贡献。

已知呼吸机力学会影响严重ARDS的预后：首先，较高呼气末正压与ARDS患者死亡率改善以及PaO₂/FiO₂比值＜200mm Hg相关。本研究发现俯卧前后PEEP无差异，但研究者仅测量了第一次俯卧后6小时内的力学。未来评估PEEP随时间变化的工作可能会揭示PEEP与PPV策略的重要相互作用。其次，较低驱动压力与死亡率降低相关，并被假设为PPV改善ARDS预后的病理生理学基础之一。本研究观察到间歇性PPV患者的驱动压力略高，但PPV后驱动压力或顺应性没有变化。未来研究呼吸力学变化，对于评估驱动压力的变化是否为延长PPV提高死亡率的机制，很有必要。

总之，在插管的新冠患者中，与间歇性PPV相比，延长PPV与提高30天和90天生存率、减少翻身有关，且不会增加总体并发症的风险。

（选题审校：应颖秋 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Chest. 2023 Mar;163(3):533-542.
Prolonged Prone Position Ventilation Is Associated With Reduced Mortality in Intubated COVID-19 Patients
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36343687/