万古霉素+哌拉西林/他唑巴坦有可能伤肾，但证据相互矛盾，尤其是在ICU患者中。

2023年8月，发表在《Chest》的一项针对重症患者进行的大规模多中心队列回顾性研究显示，在ICU患者中，与万古霉素联合头孢吡肟以及万古霉素联合美罗培南相比，万古霉素+哌拉西林/他唑巴坦的急性肾损伤风险更高，两类人群尤为明显。

ICU患者应用VPT方案是否增加急性肾损伤 证据不确定

ICU感染很常见。一些最常见的经验性广谱抗生素方案包括万古霉素联合哌拉西林-他唑巴坦（VPT）、万古霉素联合头孢吡肟（VC）以及万古霉素联合美罗培南（VM）。这些方案被广泛用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌覆盖的疑似感染的重症患者的初始管理。值得注意的是，VPT与急性肾损伤（AKI）的发生有关，而支持这种相关性的数据主要来自普通内科和混合人群研究中。然而，当只在ICU患者中进行研究时，证据不确定。

截至目前，一些回顾性研究已经调查了接受VPT、VC和VM治疗的重症患者的AKI发生率。在4项较小规模研究（n＜500）中，两项研究表明与AKI有关，两项研究表明各组的AKI发生率没有差异。最近发表了两项较大规模的研究。一项针对混合人群进行的大型队列研究（n=789200）表明，VPT会增加AKI风险，但没有关注重症人群。最近，一项针对重症人群（n=15673）进行的单点回顾性研究报告显示，与覆盖抗假单胞菌和抗甲氧西林金黄色葡萄球菌的其他方案相比，VPT的风险增加。本研究通过将VPT与两种常用的处方方案VC和VM在多个地点的重症人群中进行比较，增添文献证据。

初始肾功能正常、需要更长疗程治疗的人群须注意

发表在《Chest》的该项研究，旨在调查入住ICU时常用的经验性抗生素（VPT、VC、VM）与AKI之间的相关性是否存在差异？

这是一项使用eICU研究机构数据（eICU Research Institute）进行的回顾性队列研究，纳入了2010年～2015年间335家医院的ICU入住记录。

如果患者单独接受VPT、VC或VM治疗，则将其纳入研究。最初入住ED的患者也包括在内。住院时间<1小时、接受透析或数据缺失的患者被排除在外。

AKI的定义为改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）基于血清肌酸酐成分的2或3期。倾向评分匹配用于匹配对照组（VC或VM）和治疗组（VPT）的患者，并计算ORs。进行敏感性分析，以研究更长疗程的联合治疗和肾功能不全患者对入住的影响。

35654名患者符合纳入标准（VPT，n=27459；VC，n=6371；VM，n=1824）。

与VC（急性肾损伤：OR，1.37[95%CI，1.25-1.49]；透析：OR，1.28[95%CI；1.14-1.45]）和VM（急性肾损害：OR，1.27[95%，1.06-1.52]；透析：OR1.56[95%CI：1.23-2.00]）相比，VPT的AKI和初始透析风险更高。

与VM治疗相比，接受更长疗程VPT治疗的无肾功能不全患者的AKI进展尤为明显。

在ICU患者中，与VC以及VM相比，VPT的AKI风险更高，尤其是对于初始肾功能正常、需要更长疗程治疗的患者。临床医生应考虑万古霉素联合美罗培南或万古霉素联合头孢吡肟，以降低ICU患者肾毒性风险。

权衡多种特定因素

上述研究发现，对于入住ICU时接受抗生素治疗的患者，与VC或VM方案相比，VPT方案与AKI风险增加有关。抗生素治疗时间较长的患者以及入住时肾功能正常的患者，这种影响更强。此外，与VC和VM方案相比，VPT方案与透析开始和透析或院内死亡的几率更大有关。

决定处方一种抗生素方案而非另一种方案，应始终考虑患者的特定因素。与VPT相关的AKI风险需要根据特定患者的病史和临床状况、局部耐药性模式、多药耐药菌的定植、神经毒性风险、艰难梭菌感染风险、过敏特征等等进行权衡。

尽管研究人员认可匹配不会消除适应证的混淆，但研究人员相信VPT、VM和VC在ICU入住时的临床适应证是相似的。研究人员认识到，脓毒症和疾病严重程度更高的患者的AKI风险增加。尽管研究人员通过APACHE评分进行匹配，但回顾性分析的局限性永远无法保证各组患者的严重程度类似。然而，研究人员注意到脓毒症在匹配的VC和VM组（51.9%和51.6%）中比VPT组（44.9%和45.2%）更常见。因此，研究结果可能低估了VPT的实际肾毒性风险。

（选题审校：应颖秋 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Chest. 2023 Aug;164(2):355-368.
A Large-Scale Multicenter Retrospective Study on Nephrotoxicity Associated With Empiric Broad-Spectrum Antibiotics in Critically Ill Patients
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37040818/