近年来，随着广谱抗菌药应用的增多，多药耐药病原体，尤其是对碳青霉烯类抗菌药耐药的病原体逐渐增多，给临床治疗带来巨大威胁。

减少抗菌药物消耗的策略之一是使用基于医院的抗菌药物管理计划（ASPs），前瞻性审核和反馈（PAF）是ASP的核心组成部分。2023年7月，发表在《J Antimicrob Chemother》的一项准实验性、干预前和干预研究显示，PAF干预结合电子工具，是减少碳青霉烯类使用的有效安全措施。

碳青霉烯类耐药引担忧

近年来，全球细菌耐药性的增加已被世卫组织视为一个需要科学界紧急关注的优先问题。大约1/3的住院患者和2/3以上的重症患者在任何特定时间都在接受抗菌治疗。尤其令人担忧的是，一半的抗菌药物处方不合理，甚至不必要。

流行病学研究表明，抗菌药消耗与多药耐药性的出现和传播之间存在直接相关性。值得注意的是，碳青霉烯类药物的过度使用与产碳青霉烯酶（CP）的生物体的出现有关，这些生物体在全球范围内以惊人的速度增加。鉴于这一令人担忧的公共卫生问题，迫切需要制定有效安全的战略，以促进更明智地使用抗菌药物。值得注意的是，使用不含碳青霉烯的替代品，是避免对这些抗菌药产生耐药性的基本干预措施。

减少抗菌药消耗的策略之一是ASP。这些策略包括协调干预措施，旨在通过促进最佳药物方案的选择，包括剂量、持续时间和给药途径，来衡量和改善抗菌药的合理使用。PAF是一种在抗菌药治疗开始后让处方者参与的干预措施，是ASP的核心组成部分。

几项比较ASP引入前后抗菌药物使用的研究报告显示，由于消除了不合理处方行为和缩短住院时间，药物消耗和相关成本有所减少。就其本身而言，PAF已被证明可用于减少广谱抗菌药的使用、抗菌药耐药性肠杆菌科和艰难梭菌相关腹泻（CDD）。尽管现有文献强调了PAF与电子工具结合的重要性，但其影响可能取决于它完成的频率、之后初始抗菌药处方的速度以及针对哪些抗菌药。

加泰罗尼亚卫生研究所（Catalan Health Institute ，ICS）开发了一个在线实时工具（SAP-BO），该工具可以选择和分析所有住院患者的抗菌药治疗，并衡量ASP的实施带来的质量改进。该工具还促进了对抗菌药物使用进行风险调整的机构间和机构内基准测试，评估特定机构和国家层面抗菌药物随时间使用的趋势。

PAF干预结合电子工具 是减少碳青霉烯类使用的有效安全措施

发表在《J Antimicrob Chemother》的该项研究，旨在检验一假设，即PAF干预结合电子工具（使用SAP-BO工具）将减少碳青霉烯的使用，而不会对患者结局产生负面影响。

在一所大学医院的泌尿科进行了一项准实验性、干预前和干预研究。干预措施包括在电子工具的帮助下，在抗菌药物管理计划中实施PAF。主要结局指标是碳青霉烯的使用，通过DDD/100患者日（PD）进行评估。次要结局指标包括评估干预对整体抗菌药使用的影响[以DDD/100 PD和治疗天数（DOT）/100 PD衡量]以及患者安全性。使用卡方检验或t检验，并使用泊松模型来评估干预与结局之间的相关性。

干预期间观察到碳青霉烯类药物DDD/100 PD下降9%（IR=0.91；95%CI=0.85～0.97，P=0.007）。接受碳青霉烯类药物治疗的患者比例从17.8%下降至16.5% [IR=0.95；95%CI=0.86～2.05，P=0.031]。碳青霉烯类DOT/100 PD从12.4下降至11.0（IR=0.89；95%CI=0.83～0.94，P＜0.001）。总体抗菌药DDD/100PD下降3%（IR=0.97；95%CI=0.94～0.99，P=0.001），DOT/100 PD下降7%（IR=0.93；95%CI=0.91～0.95，P＜0.001）。

在干预前和干预期，由产碳青霉烯酶微生物、粪肠球菌菌血症和艰难梭菌相关腹泻引起的感染发生率相似。ESBL发病率下降，但差异无统计学意义（3.94/1000 PD vs 2.88/1000 PD，P=0.011）。住院时间、住院全因死亡率和30天再入院率保持不变。

PAF与电子工具相结合的实施，是减少碳青霉烯类药物使用的有效和安全的干预措施。

研究局限性

上述研究表明，在损害患者安全的情况下，通过DDD/100 PD和DOT/100 PD评估，PAF干预与电子工具相结合的实施策略成功地减少了碳青霉烯类药物的使用。此外，抗菌药的总体使用也减少了，这表明干预是有效的，并且没有引发“挤压气球”现象，即其他抗菌药使用的增加抵消了碳青霉烯类使用的任何减少。

但值得注意的是，上述干预措施对初始碳青霉烯类治疗患者的数量没有影响。虽然研究人员没有实施限制性措施，但上述研究的主要干预包括降级为窄谱抗菌药并缩短治疗时间，这或许解释了上述研究结果。

该项研究也有一些局限性。首先，它的单中心、准实验性设计，以及干预仅适用于泌尿科，而非整个医院，可能会限制结果在其他环境中的可推广性。其次，没有进行成本效果分析。最后，尽管研究人员观察到ESBL感染的发生率下降，但没有观察到产碳青霉烯酶感染的下降。然而，值得注意的是，研究并不是为了建立药物使用和抗菌药耐药性之间的因果关系。

（选题审校：应颖秋 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Antimicrob Chemother. 2023 Jul 5;78(7):1705-1710.
Impact of a prospective audit and feedback antimicrobial stewardship programme on carbapenem consumption: a quasi-experimental study (IPANEMA study)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37248767/