脓毒性休克是重症监护室（ICU）最常见的死亡原因。目前指南推荐去甲肾上腺素作为一线血管升压药，与此同时，临床医生也常用肾上腺素能激动剂和血管加压素类似物。到目前为止，很少有研究对多种血管活性药物的效果进行综合比较。

2023年8月，发布在《Shock》的一项网状荟萃分析，给出了血管活性药物单药或联合治疗脓毒性休克的有效性排名，或可供参考一二。

多种血管活性药物可供临床选择

脓毒症是由宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒症和脓毒性休克是主要的医疗问题，每年影响全球数百万人，并导致1/3至1/6的患者死亡。脓毒性休克是一种全身血管阻力和平均动脉压（MAP）降低的分布性休克，是ICU最常见的死亡原因，死亡率为50%。脓毒性休克的治疗包括治疗基础病因、液体复苏和输注血管活性药物以达到提高血压灌注的目的。血管活性药物可能会增加血管阻力，提高MAP和组织器官的灌注。早期使用血管活性药物来提高血压水平对于治疗脓毒性休克至关重要。

目前，血管升压药的选择和剂量差异很大。解救脓毒症（SSC）指南强烈推荐使用去甲肾上腺素作为一线血管升压药。然而，由于关于血管升压药的RCT纳入的患者几乎在基线全部使用了去甲肾上腺素，然后再使用额外的血管升压药（如血管升压素、血管紧张素II），因此尚无高质量的RCT得出替代性血管升压药作为一线血管升压药的证据。既往研究表明，去甲肾上腺素联合其他血管升压药可能会降低死亡率和不良事件的发生率。此外，建议使用其他血管活性药物，包括肾上腺素和加压素，证据质量为低至极低。近年来，一些新的血管活性药物，如 selepressin和特利加压素，也越来越多地被使用。肾上腺素能激动剂联合血管加压素类似物也被推荐并应用于临床研究。

在治疗脓毒性休克的常规实践中，临床医生有多种血管活性药物可供选择，他们需要良好的证据为每名患者做出最佳选择。到目前为止，没有一项关于血管升压药的高质量RCT显示出28天死亡率降低。需要替代性血管升压药作为一线血管升压药的证据。综合比较多种血管活性药物效果的研究有限，而标准的荟萃分析只能调查两种血管活性药物之间的直接比较。

有效性排名揭晓

发布在《Shock》的该项研究，旨在系统评价血管活性药物单药或联合治疗脓毒性休克的疗效。

检索PubMed、MEDLINE、Embase、Web of Science和Cochrane Central Register for Controlled Trials（CENTRAL）截至2022年5月12日的相关文献，以确定相关的RCT。进行了一项网状荟萃分析，评估不同类型血管升压药的效果。

主要结局指标是28天全因死亡率。次要结局指标是ICU住院日。不良事件的定义为任何不良结局，包括心梗、心律失常、外周缺血或卒中和脑血管事件。

该项网状荟萃分析纳入33项RCT，包括4966名患者，评估了8种血管活性治疗。

累积排序曲线下面积（SUCRA）提供了血管活性药物在28天全因死亡率方面的排名，从最有效到最无效依次为：去甲肾上腺素+多巴酚丁胺、肾上腺素、加压素、特利加压素、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素+加压素、多巴胺和多巴酚丁胺。与去甲肾上腺素、特利加压素和加压素相比，多巴胺与ICU住院时间显著缩短有关，而其他血管活性药物在ICU住院时间上没有显著差异。

关于不良事件，去甲肾上腺素与心梗和外周缺血发生率最高有关。多巴胺与心律失常发生率最高有关。肾上腺素和特利加压素与心梗和外周缺血发生率最高有关。

这项网状荟萃分析的结果表明，与其他血管活性药物相比，去甲肾上腺素+多巴酚丁胺与脓毒性休克患者28天死亡率较低有关，而与去甲肾上腺素、特利加压素和加压素相比，使用多巴胺治疗脓毒性休克导致的28天死亡率较高。

仔细考虑或避免使用多巴胺

在该项研究中，去甲肾上腺素+多巴酚丁胺被推荐为最佳选择。与该领域既往的研究相比，这一发现是新颖的。

既往研究表明，去甲肾上腺素是一线选择，只有在合并心功能不全时才添加多巴酚丁胺，或者选择使用肾上腺素单药治疗。然而，脓毒性休克会降低心脏收缩力和心输出量，血管升压药可能会加剧这种下降。高剂量的去甲肾上腺素可能会导致心肌损伤，进而增加肌钙蛋白水平。变力性治疗（Inotropic therapy）可用于充分液体复苏后持续低灌注的患者，以及基于怀疑或测量的低CO和心脏充盈压升高的心肌功能障碍患者。因此，多巴酚丁胺等变力性药物通常被添加到去甲肾上腺素中以增加心输出量。1/4到半数的脓毒性休克成年患者发生脓毒症引起的心肌功能障碍，大约8%的脓毒性休克患者有潜在的心脏疾病。去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺是脓毒性休克患者的合适选择。

此外，尽管肾上腺素可以同时收缩血管和强心，但它会导致心肌耗氧量显著增加，并导致血乳酸水平显著升高，从而导致预后受损。该研究发现，与单用去甲肾上腺素或肾上腺素相比，去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺对预后的影响更好，28天全因死亡率最低，ICU住院日最长，这可能有助于临床医生在治疗脓毒性休克患者时更好地选择血管升压药。

该项研究还表明，在脓毒性休克治疗中，与去甲肾上腺素相比，多巴胺的28天死亡率最高。这与既往研究结果一致。对研究进行汇总分析表明，对于ICU住院时长，去甲肾上腺素优于多巴胺。排名也显示，多巴胺是最不理想的选择，这表明临床上应仔细考虑或避免使用多巴胺治疗脓毒性休克。

（选题审校：吴紫阳 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Shock. 2023 Aug 7.
The efficacy and safety of vasopressors for septic shock patients: A systemic review and network meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37548686/