对于去甲肾上腺素治疗无应答的脓毒性休克患者，血压的快速升高至关重要。

加压素是治疗难治性脓毒性休克的二线血管活性药物。因为缺乏有效性和安全性的证据，通常不给予加压素负荷量。2023年7月，发表在《Crit Care》的一项前瞻性观察性研究显示，加压素负荷量输注安全，还可以用来预测患者对加压素的应答。

关于加压素

加压素通过与儿茶酚胺不同的受体起作用。虽然之前的随机对照试验证明了它的有效性，但会引起副作用，如缺血事件。因此，它被推荐作为去甲肾上腺素之后的二线药物来增加血压。

加压素通常以高达0.03 U/min（1.8 U/h）的连续输注方式给药。然而，尽管紧急血压升高对于治疗去甲肾上腺素难治性脓毒性休克是必要的，但因为需要达到使血压升高的最低浓度，持续输注给药后加压素需要一段时间才能使血压升高。此外，一些患者对加压素应答不佳，因此，亟需其他其他给药方法。

前瞻性研究：脓毒性休克患者 加压素负荷量安全

发表在《Crit Care》的这项研究，在去甲肾上腺素≥0.2μg/kg/min治疗的脓毒性休克患者中，静脉给药加压素1U，然后以1U/h的速度持续输注。进行动脉压波分析，并在加压素负荷量前立即进行内分泌测试。根据加压素负荷量后的平均动脉压（MAP）变化将患者分为有应答/无应答。

在研究人员既往研究的基础上，选取MAP变化的低三分位数作为截止值。主要观察指标为6 h后儿茶酚胺指数（CAI）的变化。入院期间指端缺血、肠系膜缺血、心肌缺血作为不良事件进行前瞻性系统记录。

在研究期间，登记并检查了92名患者。62例MAP变化＞22 mmHg 的患者被指定为应答者，其余的被指定为无应答者。无应答者血液促肾上腺皮质激素水平明显升高。

在加压素负荷量前，应答者的每搏输出量变异较大，负荷后，应答者的每搏输出量和dP/dtmax变化较大。

应答者的CAI变化中位数为-10，无应答者为0，前者显著低于后者（p＜0.0001）。

MAP随加压素负荷变化预测连续输注后CAI变化＜0的AUROC为0.843，敏感性为0.92，特异性为0.77。

局部缺血5例（5.4%）。

加压素负荷量可以安全地用于脓毒性休克。加压素负荷量可用于预测其持续输注后的应答，有助于选择适当的策略来提高患者的血压。

加压素负荷量或可预测脓毒性休克的肾脏影响

加压素负荷量的应答可以充分灵敏地预测持续输注后CAI的变化。服用1U加压素后，不良事件并不常见。虽然应答与一些血流动力学和内分泌变化相关，但它们并不能单独预测持续输注加压素的应答。

加压素负荷量可使血压迅速升高。在本研究中，MAP的最大变化出现在几分钟内。加压素增加血压的速度比儿茶酚胺慢。只有当血药加压素浓度高于50 pg/ml时，才会引起血管收缩和血压升高。相反，去甲肾上腺素和其他儿茶酚胺诱导血管收缩从最低浓度开始就呈线性增加。加压素的半衰期为10-35分钟，儿茶酚胺的半衰期为几分钟。因此，加压素负荷量似乎适合于达到血压目标和稳定状态。

加压素的大剂量应用尚未在临床中得到详细的研究。在本研究中，不良事件发生率足够低，与之前无加压素负荷量临床试验中报道的情况相似。结果表明，1 U的负荷量是安全的。

预测加压素的应答很重要，因为患者对其持续输注的应答不同。实际上，在本研究中，无应答者乳酸水平明显升高，心输出量明显减少。未来有必要进行随机对照试验，以检查加压素负荷量与这些策略变化对难治性脓毒性休克预后的影响。

在本研究中，在加压素负荷量前立即进行内分泌测试，以评估与加压素应答的关系。虽然加压素缺乏与加压素的应答无关，但在本研究中，应答者从休克开始加压素给药的时间较长。这表明，应答者可能包括病情较轻的患者，或者可能存在加压素缺乏，但不能用某一点的加压素绝对浓度（如低血容量）来解释。同时，无应答者ACTH浓度显著升高。垂体后叶加压素是通过垂体后叶加压素3受体调节ACTH释放的反馈调节因子之一。尽管加压素浓度在两组之间没有差异，但在无应答者中，加压素代谢的持续时间可能更长。在这些患者中，疑似相对肾上腺功能不全，糖皮质激素补充可能是一种替代治疗方法。

此外，在应答者中，加压素负荷量在短时间内增加了尿量。由于应答者和无应答者的尿量有显著差异，所以加压素负荷量可能对脓毒性休克的肾脏影响具有可预测性。

总之，对于脓毒性休克患者，加压素负荷量是安全的。

（选题审校：姜丹 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Crit Care. 2023 Jul 21;27(1):294.
The Vasopressin Loading for Refractory septic shock （VALOR） study: a prospective observational study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37480126/