59岁女性，11年前体检行B超检查时发现胰腺占位，PET/CT检查未见异常。2月前出现四肢瘙痒，皮肤斑片状脱色，乏力，口唇、舌、眼角发炎，伴心悸、焦虑、健忘。当地医院CT示胰腺神经内分泌肿瘤可能。后就诊于北京市协和医院，检查后考虑为神经内分泌肿瘤可能性大，静脉瘤栓可能性大，该院建议进一步行穿刺以明确诊断，家属未同意。6天前患者无诱因出现腹胀、腹泻、乏力、尿少，如何诊治？

（1）病情介绍：

基本信息：
女，59岁。

主诉：
胰腺占位11年余。

现病史：
11年前体检行B超检查时发现胰腺占位，PET/CT检查未见异常。2月前出现四肢瘙痒，皮肤斑片状脱色，乏力，口唇、舌、眼角发炎，伴心悸、焦虑、健忘。后就诊于当地医院，CT示：胰腺神经内分泌肿瘤可能，建议结合临床；门脉及其分支栓子形成，门脉海绵样变性；肝顶小囊肿，肝右叶异常灌注可能；结肠壁稍厚、水肿，建议结合临床其他检查；腹盆腔积液。胃泌素17：77.2408ng/L、胃蛋白酶原Ⅰ：234.6180μg/L、胃蛋白酶原Ⅱ：9.3581μg/L。给予醋酸奥曲肽注射液及对症处理，诉腹泻缓解。后就诊于北京市协和医院，CT：胰腺多发占位，符合神经内分泌肿瘤表现；门静脉多发瘤栓。生长抑素受体显像：胰体部生长抑素受体高表达病灶，考虑为神经内分泌肿瘤可能性大；门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉走行区域多发生长抑素受体高表达病灶，静脉瘤栓可能性大。该院建议进一步行穿刺以明确诊断。家属未同意。后行注射用醋酸奥曲肽微球20mg im。6天前患者无诱因出现腹胀、腹泻、乏力、尿少。

特殊合并症与家族史：
无。

体检阳性体征与重要阴性体征：
无。

重要辅助检查与影像检查结果：

2016-06-11 CT：
胰腺占位性病变，考虑神经内分泌肿瘤。门静脉多发瘤栓，门脉高压并侧支循环形成。肝右后叶囊肿。腹膜后及肠系膜小淋巴结。腹盆腔积液。左肺上叶舌段慢性炎症。双侧胸腔积液（图1）。

图1

2016-06-12实验室检查：
糖化血红蛋白7.56%，神经元特异性烯醇化酶16.68ng/ml。胰岛素测定（空腹）4.5U/ml，胰岛素测定（30分）3.7U/ml，胰岛素测定（60分）3.6U/ml，胰岛素测定（120分）5.8U/ml，胰岛素测定（180分）6.1U/ml。胰高血糖素0分273.25pg/ml，胰高血糖素30分227.12pg/ml，胰高血糖素1小时191.40pg/ml，胰高血糖素2小时183.03pg/ml，胰高血糖素3小时149.50pg/ml。

诊断：
胰腺神经内分泌肿瘤，Gx。

（2）MDT讨论：

讨论目的：明确该患者能否手术治疗以及制定下一步诊疗计划。
讨论时间：2016-06-07
参与科室：内分泌科，肿瘤内科，病理科，胃肠外科，放射科，核医学科。

讨论意见：

内分泌科：
患者为老年女性，病史11年，胰高血糖素及胃泌素高、血钾低、肝功能异常、贫血、消瘦，胰体部生长抑素高表达，病灶定位清楚。定性考虑：①胰高血糖素瘤？胰高血糖素瘤是一种临床上极为罕见的胰岛A细胞肿瘤，以坏死性松解性游走性红斑、口炎、体重减轻、血糖升高、糖尿、贫血等为主要表现。CT等影像学检查发现胰腺占位，易被误诊，血清胰高血糖素水平显著升高有助于本病的诊断，手术切除为有效治疗手段。本例患者血浆胰高血糖素﹥1000ng/L，有皮肤表现，血糖高、贫血、消瘦等症状与胰高血糖素瘤相符合，需要穿刺病理检查确诊。②胃泌素瘤？胃泌素瘤是一种少见的胰腺内分泌肿瘤，症状为顽固性消化性溃疡及血清胃泌素升高，临床表现以腹痛、腹泻为主，一般没有皮肤表现。抑酸剂可缓解症状，生长抑素受体显像对胃泌素瘤诊断较高。③混合性瘤？上诉两者症状兼具。患者肝功能异常，不建议口服格列本脲控制血糖，建议换用胰岛素。

放射科：
经阅片，该患者门静脉多发瘤栓，血供丰富，侧支循环形成，肝门脉处穿刺风险较大。胰腺肿块大，建议直接行CT引导下胰腺占位穿刺活检，明确病理诊断。

核医学科：
生长抑素受体显像示胰体部生长抑素受体高表达病灶，神经内分泌肿瘤可能性大；门静脉主干及其分支显示多发生长抑素受体表达病灶，提示与胰腺肿瘤有关的瘤栓。

胃肠外科：
早期诊断是本病治疗的关键，外科手术是目前本病的首选方法。但该患者影像学检查提示肿瘤多发转移，无手术指征。以明确病理诊断，内科治疗为主。

肿瘤科：
胰腺神经内分泌肿瘤依据激素的分泌状态和患者的表现，分为功能性和无功能性神经内分泌肿瘤。常见的功能性pNENs有胰岛素瘤和胃泌素瘤，罕见功能性pNENs包括生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、生长激素瘤等。本例患者自发现胰腺占位到现在病史长达11年，胃多发息肉溃疡，腹泻，抑酸药物治疗有效，有口角炎、皮肤瘙痒等皮肤表现，血糖高、贫血、消瘦等症状；结合CT和生长抑素受体显像检查，支持功能性胰腺神经内分泌肿瘤诊断；结合血浆胰高血糖素﹥1000ng/L，胰高血糖素瘤可能性大，但不能除外混合性神经内分泌瘤的可能。建议患者行CT引导下或超声内镜活检明确病理诊断。后期可先用长效生长抑素控制症状，明确病理后根据病理结果行靶向药物治疗或化疗。

讨论结论：
此例患者肿瘤生长缓慢病史长达11年，早期症状不明显，CT检查发现胰腺占位，生长抑素受体扫描基本确诊功能性胰腺神经内分泌肿瘤，但缺乏病理支持。经我们全院多学科会诊，结合各教授意见，无手术指征，建议尽快行穿刺活检明确病理性质。

执行情况：
病理（2016-06-30）：（胰腺穿刺活检）小圆细胞肿瘤，结合形态及免疫组化符合神经内分泌瘤，G2（图2）。免疫组化：AE1/AE3（+），CgA（弱+），Syn（+），CD56（+），PR（部分+），β-catenin（膜+），Vimentin（−），CD117（±），Ki-67（约3%+）。补充报告：免疫组化：Glucagon（−），Insulin（点灶+）。2016-7-14、2016-8-10应用“奥曲肽微球针30mg肌内注射”。

图2-A

图2-B

治疗结局：
现患者疗效评价为SD（图3）。

图3

（3）病例点评：

影像科（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院，PET/CT中心，于丽娟）：
平扫CT胰腺见等密度影，门静脉主干和分支增粗，增强CT病灶明显强化，其内见无强化区；门静脉主干和分支内多发充盈缺损，核医学生长抑素显像，胰腺和门静脉内病灶均呈阳性表现；符合神经内分泌肿瘤，门静脉内瘤栓形成；另外腹膜后多发淋巴结影，考虑为淋巴结转移可能。治疗后CT病灶缩小，说明治疗有效。

病理科（北京大学肿瘤医院，病理科，李忠武）：
本病例为女性患者，胰腺病变时间较长，因而考虑低度恶性肿瘤可能。实性假乳头状肿瘤（solid pseudopapillary tumor，SPPT）及神经内分泌肿瘤是首先考虑的诊断。但SPPT多见于年轻女性，病变多单发，多灶病例极罕见。本病例多发，有口角炎、皮肤瘙痒，血糖高、贫血、消瘦等功能性神经内分泌肿瘤的症状。而且生长抑素受体高表达，均提示神经内分泌肿瘤。此种状况，病理诊断尤为关键，本病例上皮标记物AE1/AE3（+），神经内分泌标记物，CgA（弱+），Syn（+），CD56（+），支持神经内分泌肿瘤；Ki-67（约3%+），级别为G2；β-catenin（膜+），而SPPT病例β-catenin特征性核+，可与之鉴别。

内科（北京大学肿瘤医院，消化肿瘤内科，陆明）：
神经内分泌肿瘤中有大约20%患者伴有功能性症状。对于这部分患者，治疗上需要兼顾症状控制和肿瘤控制两方面。在病理诊断明确的基础上，可以通过生长抑素（短效和长效结合）快速控制症状。如果肿瘤负荷不大，即可以长期维持。对于本例患者肿瘤负荷相对较大，可以考虑在生长抑素治疗的基础上联合化疗。尤其是对于胰腺神经内分泌肿瘤，包括卡培他滨联合替莫唑胺等方案具有确切的疗效。通过化疗肿瘤负荷降低后，激素分泌会明显降低，功能性症状也会减轻。此外，后期PRRT治疗也可以考虑。

外科（上海交通大学医学院附属瑞金医院，胰腺外科，楼文晖）：
晚期胰腺神经内分泌肿瘤的治疗顺序和组合是目前争议较多的问题。对本例功能性胰腺神经内分泌肿瘤患者，治疗的首要考虑应是控制激素过量分泌的症状，其次是控制肿瘤；因此在明确诊断后先给予生长抑素治疗是合理的。对本例患者，在体力状况允许的情况下，也可以考虑化疗。因为尽管是G2，但患者的肿瘤负荷较大，化疗有可能快速降低肿瘤负荷，同时也有助于控制激素相关症状。

病例提供者：郑州大学第一附属医院，肿瘤科，宋丽杰

（环球医学编辑：常路）

来源：《消化系统恶性肿瘤多学科综合治疗经典病例集》
作者：沈琳 叶颖江
页码：217-220
出版：人民卫生出版社