48岁男性，因间断右腰胀痛，偶觉低热就医，B超发现右肾盂铸型结石。经手术治疗后出院。术后6天因再次右腰胀痛、午后发热入院，考虑右肾感染、黄色肉芽肿可能性大，不除外肾肿瘤。为控制病情，行右肾切除术。术后第10天出现再次右侧腹痛。该患者反复右侧腹痛为哪般？

【病例资料】

患者男性，48岁。
主诉：间断右腰胀痛，发现右肾结石4个月。
现病史：4个月前开始间断右腰胀痛，偶觉低热（未测体温），无尿路刺激症状、无肉眼血尿。B超发现右肾盂铸型结石。既往无尿路结石病史，无尿路结石家族史，饮食无特殊习惯。

【体格检查】

体温：37.5℃，脉搏：75次/分，血压110/80mmHg，呼吸：17次/分。心肺未见明显异常；右肾区叩击痛，右输尿管走行区上段深压痛，无肌紧张。其余未见异常。

【辅助检查】

实验室检查：血常规：WBC：10.7×10⁹/L，Hb：107g/L；尿常规：WBC：30～40个/P，RBC：0～2个/HP，尿培养阴性；肝肾功能、血钙、磷、尿酸正常；甲状旁腺激素正常。
ECG正常。
影像学检查：
胸片正常。
泌尿系统B超：左肾长10.8cm，厚1.5cm，大小结构未见异常；右肾长2.4cm，厚1.7cm，体积轻度增大，肾盂轻度分离，肾盂内强光带6.2cm，伴声影。
腹部平片（KUB）：右肾区6cm×2cm致密影。
静脉尿路造影术（IVU）：左肾盂肾盏输尿管上段显影良好，右肾盏扩张，肾盂部位为致密影，输尿管上段显影（图1）。
腹部CT平扫：右肾体积较左侧增大，右肾铸型结石，大小6cm×2.5cm，腹主动脉旁多发肿大淋巴结，部分直径约1cm，多发肝囊肿。

图1 IVU

【术前诊断】

右肾铸型结石，合并尿路感染轻度贫血
多发肝囊肿

【治疗经过】

术前控制尿路感染，给予头孢克洛0.5g一天2次，口服。
2007年1月25日，腰硬联合麻醉下行Ⅰ期右肾经皮肾镜超声气压弹道碎石术（PCNL），穿刺取石顺利，术后予二代头孢霉素，测体温38℃，2天后降至7.5℃以下。复查KUB少量残余结石。

2007年1月31日，行Ⅱ期PCNL术，术后予抗生素。复查KUB结石基本取净。结石成分：草酸钙、磷酸氢镁、碳酸磷灰石。未留D-J管，2天拔除肾造瘘管，测体温37.5℃以下，术后3日出院。

【术后诊疗】

2007年2月4日（术后6天）患者在院外再次出现右腰胀痛，午后发热，体温38～38.7℃，伴尿频、尿急、尿痛，无寒战、头痛、咳痰等。外院给予三代头孢以及对症治疗无效。
2007年2月26日，再次入院。

【体格检查】

体温：38.2℃，血压：100/60mmHg。一般情况较差，心肺无异常。双肾区无隆起，右肾区叩痛，右中下腹压痛，无肌紧张，未扪及包块。

【辅助检查】

实验室检查：血常规：WBC：13.9×10⁹/L，中性粒细胞：83.5%，Hb：94g/L。尿常规：WBC：40～50个/HP，RBC：3～6个/HP。生化正常。血沉55mm/h（正常0～15mm/h），C反应蛋白129mg/L（正常：＜8mg/L）。未使用抗生素时行尿培养阴性。

【诊断】

右肾结石经皮肾镜取石术后发热待查

【治疗经过】

考虑发热原因可能为：
1. 残余结石导致右侧上尿路梗阻。
2. 肾周积液或局限肾脓肿。

进一步检查及治疗：胸片：双肺纹理增多。B超：右肾盏内可见少量强回声光点，最大直径0.3cm，肾盂肾盏及输尿管不扩张。未发现肾周积液或局部肾脓肿。
给予留置右侧输尿管D-J管，配合抗菌、解热镇痛对症治疗，无效。
2007年3月2日，CT：与前片相比，右肾碎石及引流管置入术后；右肾增大，结构显示不清，肾盂内多发点状小结石。多囊肝。
患者发热特点为每日午后高热38～38.7℃，血白细胞12～14×10⁹/L。考虑发热原因可能为耐药菌感染或黄色肉芽肿性肾盂肾炎，也不能排除肾结核。
经抗感染科会诊，考虑可能存在耐药菌感染，应积极寻找病原菌。
多次血培养及尿培养：未见细菌生长（包括需氧菌、厌氧菌，增菌后亦阴性）。
多次尿涂片：未见真菌及抗酸杆菌。先后给予头孢替安、头孢曲松钠、莫西沙星、美罗培南等抗生素治疗，腰痛、发热无缓解。
降钙素原（PCT）检测为阴性。

2007年3月26日，CT：右肾体积增大，下极结构紊乱，肾盏多发小结石，腹膜后淋巴结较前明显肿大。多囊肝。

经全科查房讨论，考虑右肾感染、黄色肉芽肿可能性大，不除外肾肿瘤。为控制病情，行右肾切除术。

2007年3月30日在全麻下行右肾切除术。
术中所见：术中发现右肾周脂肪组织较少，水肿粘连明显，未见肾周脓肿。腔静脉周围有肿大淋巴结，范围约10cm×4cm，粘连严重，不能清除，穿刺出“干酪样”组织送培养。切除的肾脏体积增大，质硬，切面下半肾灰白色，肾脏结构紊乱，冰冻病理考虑右肾恶性肿瘤可能性大。

【术后诊疗】

术后体温正常5天，后又出现发热，午后达37.8～38.5℃，持续1～5小时不等，不伴咳嗽、腹泻、尿频、尿急、尿痛等，术后第10天出现右侧腹痛。

2007年4月9日，腹部B超：右肾切除术后，局部未见异常，下腔静脉后方可见一不均质低回声团块，大小约8.4cm×3.6cm，挤压并抬高下腔静脉，腹主动脉周围可探及多个淋巴结，较大者直径1.5cm。

2007年4月11日，病理结果：肿瘤大小10cm×7cm×7cm，肾实质内大片低分化癌浸润，考虑为低分化鳞癌或高级别尿路上皮癌（G3）。输尿管断端未见肿瘤。免疫组化：CK7（+/-），Vim（-）。

2007年4月26日胸片发现双肺多发大小不等结节影，分布广泛，双肺门增大。考虑多发双肺及肺门转移灶。

【讨论内容】

文献综述：肾脏鳞癌是少见肾脏肿瘤，约占肾脏肿瘤的1%。大宗病例报告不多见。2003年印度Raghavendran M报道了10年间肾结石合并肾盂肿瘤18例，其中15例为肾盂鳞状细胞癌。发生与肾盂结石的长期刺激和慢性炎症有关。无特异性临床表现，可以表现为腰痛、血尿、发热等。只有少数病例术前影像学检查有肿瘤表现。对于术前已怀疑肿瘤者可行根治性肾切除术。术前不怀疑肿瘤且肾结石合并无功能肾者可行单纯肾切除术。需要行经皮肾镜取石者如在术中发现肾盂黏膜异常，应行活检。肾脏鳞癌的预后很差，中位存活期约为4个月，术后放疗和化疗对生存期没有帮助。所以对于长期肾结石患者，应考虑肾盂鳞癌的可能，重点在于早期发现。

【专家点评】

1. 病例特点
患者为中年男性，一侧肾脏铸型结石，伴腰痛、发热、血白细胞轻度升高、尿白细胞升高，影像学表现为肾结石、患肾体积增大及腹膜后淋巴结肿大。

2. 诊断
术前右肾结石诊断明确。其腰痛、发热、血白细胞轻度升高、尿白细胞升高等表现可由肾结石合并感染造成。考虑到患肾存在肾盏扩张，CT示患侧肾脏体积增大可解释为结石梗阻所致。另外，肾蒂周围多发小淋巴结肿大，也可以用肾结石合并感染来解释。术前难以诊断出肾脏鳞癌。

3. 鉴别诊断
对于长期肾结石患者，出现腰痛、发热等症状，应注意黄色肉芽肿性肾盂肾炎、肾盂鳞癌的可能。本例患者CT肾脏体积增大、肾蒂周围淋巴结肿大是异常情况。尤其是在结石取净后，患者发热、腰痛症状反而加重，而且解除梗阻无效、无肾周积液、培养无致病菌、血浆降钙素原（PCT）阴性等，更应高度怀疑鳞癌。

4. 治疗
术前肾结石诊断明确，患肾有功能，行PCNL取石没有问题。手术过程顺利。由于术前未怀疑肿瘤，术中也未发现肾盂黏膜异常，因此未取活检。怀疑肾脏鳞癌可能后，行肾脏根治术。

5. 临床表现
患者病情在3个月内进展迅速，发热腰痛症状加重，消瘦、贫血，腹膜后淋巴结迅速增大，并很快出现双肺多发转移灶。

6. 肾脏鳞癌的特点
症状虽不特异，但持续腰痛、发热，细菌培养阴性、PCT检测阴性且抗生素治疗无效，尤其是在取石梗阻解除后症状无缓解，应注意鳞癌可能。其发热特点为弛张热，午后高热；血白细胞轻度升高。早期影像学表现也不特异，其病情进展迅速，动态监测腹部CT有助于诊断。该病预后很差，改善预后的重点在于尽早发现。对于长期肾脏结石患者，要考虑存在该肿瘤的可能性。有异常表现者，在取石术中可取肾盂黏膜活检，是早期发现的方法之一。

参考文献
1. Sivaramakrishna B，Aron M，Ansari MS，et al. Squamous cell carcinoma of the renal pelvis manifesting after percutaneous nephrolithotomy for long standing calculus. Int Urol Nephrol，2004，36（2）：149-151
2. Chung SD，Sun HD，Hung SF，et al. Renal stone-associated squamous cell carcinoma and pyelocolo-duodenal fistula. Urology，2008，72（5）：1013
3. Katz R，Gofrit ON，Golijanin D，et al. Urothelial cancer of the renal pelvis in percutaneous nephrolithotomy patients. Urol Int，2005，75（1）：17-20
4. Kayasel?uk F，Bal N，Guvel S，et al. Carcinosarcoma and squamous cell carcinoma of the renal pelvis associated with nephrolithiasis：a case report of each tumor type. Pathol Res Pract. 2003，199（7）：489-492
5. Talwar N，Dargan P，Arora MP，et al. Primary squamous cell carcinoma of the renal pelvis masquerading as pyonephrosis：a case report. Indian J Pathol Microbiol，2006，49（3）：418-420
6. Raghavendran M，Rastogi A，Dubey D，et al. Stones associated renal pelvic malignancies. Indian J Cancer，2003，40（3）：108-112

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《泌尿外科疑难病例讨论精选》
作者：那彦群 陈山
页码：93-97
出版：人民卫生出版社