64岁女性，因“左下肢疼痛7个月，伴腰酸2个月”入院，入院检查后诊断为多发性骨髓瘤IgGλ型，接下来如何用药，如何进行药学监护？

案例

患者，女性，64岁。身高154cm，体重55kg，体表面积1.55m2。因“左下肢疼痛7个月，伴腰酸2个月”入院。既往无特殊病史，无家族遗传史，否认药物食物过敏史及不良生活习惯史。

患者7个月前出现腰背部酸痛不适，时有活动受限，以后外侧为重，伴有麻木不适，于外院保守治疗后症状缓解。近2个月来出现腰背部酸痛不适，就诊于我院骨科，腰椎MRI结果显示：①T12、L1、L5椎体新鲜压缩性骨折；②L2～4椎间盘膨出并L2～3椎间盘HIZ；L4～S1椎间盘突出并L4～S1双侧神经根受压；腰椎椎管狭窄；③腰椎关节退行性变并骨质疏松、多发椎体、双侧髂骨骨髓水肿。门诊血常规：血红蛋白100g/L。生化：总蛋白100.5g/L，球蛋白64.9g/L，白蛋白/球蛋白0.5。后至血液科门诊，骨髓活检：符合浆细胞瘤（瘤细胞占比约90%）。免疫病理：瘤细胞CD38（+），CD138（+），MUM1（+），CD19（-），CD3（+），CD56（-），CD117（-），kappa（-），lamda（+），Ki-67（10%），Cyclin D1（-），BCL2（+），BCL6（-），C-MYC（20%），CD20（-），刚果红染色（+）。浆细胞免疫分型：分析3.2%的浆细胞群体，kappa（-），lamda（+），CD19（-），CD56（-），CD117（-），CD138（+），CD137L（-），CD38（++），CD81（+），CD45（-），为单克隆浆细胞，符合MM表型。MM全套示：发现Ig-Gλ型M蛋白；M蛋白44.4%（定量44.62g/L）。现患者为进一步诊治收住血液内科，病程中，患者精神可，食欲睡眠可，小便如常，偶有便秘，近期体重无明显改变。

患者入院后查体：体温37.0℃，神志清，精神可，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

诊断：多发性骨髓瘤IgGλ型（DS分期Ⅱ期，ISS分期Ⅰ期，R-ISS分期Ⅰ期）。

入院后完善相关检查，血常规：血红蛋白89g/L；生化：钙2.33mmol/L，球蛋白60.2g/L，总蛋白95.2g/L。尿λ链：2670mg/dl。体液免疫：λ-轻链3050mg/dl，IgG 44.20g/L，IgG1 40.30g/L。β2微球蛋白：2.69mg/L。排除化疗禁忌后接受PAD方案化疗，主要用药方案见表1。

表1 用药方案

（一）治疗方案评估

1.患者评估

（1）女性，64岁，临床诊断为多发性骨髓瘤IgGλ型。
（2）患者入院后完善相关检查，评估脏器功能（肾功能）后DS分期Ⅱ期，ISS/R-ISS分期为Ⅰ期。
（3）患者存在骨痛症状，属于有症状的MM，且年龄≤65岁，初始治疗应采取化疗及自体造血干细胞移植。

2.治疗方案选择与分析

本例患者明确诊断为多发性骨髓瘤，年龄64岁，为初治MM患者，分期较早，初始治疗应给予患者化疗，初始治疗后可选择自体造血干细胞改善预后。

PAD方案目前是《NCCN多发性骨髓瘤临床实践指南》中多发性骨髓瘤自体移植意向患者初始治疗的一线推荐方案，该方案的特点是起效快，不影响自体造血干细胞的动员和采集，对肾脏影响小，可用于肾衰竭患者。临床试验结果显示，以硼替佐米为基础的多药联合方案总有效率在80%～90%，其中约30%的患者可以获得CR。本例患者年龄小于65岁，一般情况较好，后期拟行自体造血干细胞移植，此次选择PAD方案作为初始诱导方案合理。

（二）药学监护要点

1.药物治疗方案分析评价

（1）抗肿瘤治疗：
本次抗肿瘤治疗选择PAD方案，该方案为《NCCN多发性骨髓瘤临床实践指南》Ⅰ类推荐方案。根据方案中各药物的推荐剂量（硼替佐米1.3mg/m2，多柔比星9mg/m2，地塞米松20～40mg/d），该患者接受硼替佐米2mg、多柔比星15mg、地塞米松20mg，其用药剂量符合上述指南推荐。

（2）预防性止吐：
根据《NCCN止吐治疗临床实践指南》（2017.V2），该方案为中等致吐化疗方案，其呕吐发生率30%～90%。推荐止吐方案：5-HT3受体拮抗剂+地塞米松±NK-1受体拮抗剂±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。患者化疗方案中包括糖皮质激素，同时联合托烷司琼预防性止吐，方案合理。

2.不良反应监护

（1）骨髓抑制：
硼替佐米可引起血小板减少，大多出现在每疗程的第11天或第14～15天。血小板减少的发生率为43%，但4度血小板减少的发生率为3%，此时需要暂停硼替佐米的使用。对于血小板基线小于70×109/L的患者，4度血小板减少的发生率高达16%，因此对于此类患者在治疗过程中应加强监测，必要时给予患者TPO、IL-11或血小板输注。

（2）周围神经病变：
硼替佐米诱导的周围神经病变大多是感觉性的，足部较手部更多见，主要表现为感觉异常、麻木、迟钝、烧灼感或伴有疼痛，少数患者可表现为运动障碍。国外相关临床试验结果显示，周围神经病变发生率为35%左右，其中1～2级为22%，3级为13%，4级为0.4%。不良反应的发生与剂量有关，1.0mg/m2组患者的发生率明显低于1.3mg/m2组。

硼替佐米诱导的周围神经病变目前尚无有效治疗药物，临床常使用的神经营养药、维生素、非甾体抗炎药等仅能缓解部分症状，不能控制病变的进展。唯一有效的手段是调整用药剂量，当发生3级病变时需暂停用药，当反应降低至1级时方可考虑再次使用，发生4级病变时需要永久停药。

（3）心脏毒性：
蒽环类药物引起的心脏毒性可分为急性、慢性和迟发性，其中慢性和迟发性心脏毒性与其累积剂量呈正相关。因此，在患者使用蒽环类药物前，应询问患者既往是否使用过该类药物、累积剂量多少、既往病史等问题，用以评估患者心功能状态。在用药期间应密切监测心电图、左室射血分数以及一些生物标记物如心肌肌钙蛋白及脑钠肽。

（夏凡　付强）

（环球医学编辑：常路）
来源：《肿瘤药物治疗的药学监护》
作者：杜光 国家卫生健康委医院管理研究所药事管理研究部 国家医院药事管理质量控制中心 吴永佩 颜青 高申
页码：151-153
出版：人民卫生出版社