50岁女性,胸部痛3个月,咳嗽1个月,痰中带血5天。到当地县医院查“胸部CT示:①左上肺占位,性质待查:肿瘤?结核?②左侧胸腔积液”,行“左侧胸腔闭式引流”等治疗后症状有所缓解。现患者为明确诊断,来笔者所在医院进一步检查治疗。

主诉:左侧胸背部疼痛3个月,咳嗽、气促1个月,痰中带血5天。

现病史:3个月前患者无明显诱因出现左侧胸背部持续疼痛,吸气及咳嗽时加重,疼痛不向他处放射,无畏寒、发热、午后盗汗等不适,未予重视及进一步诊治。1个月前患者出现反复咳嗽、气促,咳白色泡沫痰,量不多,无心累、心慌、心前区压榨感、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等不适,未予特殊诊治。5天前出现痰中带血,量不多,到当地县医院查“胸部CT示:①左上肺占位,性质待查:肿瘤?结核?②左侧胸腔积液”,行“左侧胸腔闭式引流”等治疗后症状有所缓解。现患者为明确诊断,来我院进一步检查治疗。病后,精神、食欲一般,睡眠可,大小便无特殊,体重减少约2.5kg。

既往史:既往2年前发现血压升高,最高血压190/110mmHg,未口服降压药,未监测血压。余既往史无特殊。

个人史:否认烟酒嗜好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,否认冶游史。

家族史:父母已故,父亲死于“食管癌”,母亲死因不详。

体格检查

一般情况:T 36.6℃、P 106次/分、R 22次/分、BP 182/108mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:颈软,气管居中,甲状腺不大。
胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度一致,左肺叩诊音稍浊,左肺呼吸音粗,可闻及胸膜摩擦音,右肺呼吸音可,未闻及干湿啰音。
心脏:心界不大,心率106次/分,律齐,未闻及病理性杂音。
腹部:腹平软,未见胃肠型及蠕动波,肝脾未扪及,移动性浊音阴性,肠鸣音4~6次/分。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大小便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年女性左侧胸背部疼痛3个月,咳嗽、气促1个月,痰中带血5天。

2.3个月前无明显诱因出现左侧胸背部持续疼痛,吸气及咳嗽时加重,疼痛无向他处放射,1个月前出现反复咳嗽、气促,咳白色泡沫痰,量不多,5天前出现痰中带血,量不多。

3.当地医院胸部CT示:左上肺占位,性质待查:肿瘤?结核?左侧胸腔积液。

4.父亲死于食管癌。

5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)肺部占位原因:①感染性?②肿瘤?③结核?④自身免疫性?完善肿瘤标记物筛查,头部+胸部增强CT,纤维支气管镜,支气管灌洗液,全身骨扫描,经皮肺穿刺病检。

(2)高血压3级很高危:血生化检验、上下肢血压测定、心电图、超声心动图、颈动脉彩超、经颅多普勒、肾血管彩超、24小时尿醛固酮、儿茶酚胺测定。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:建议购买家庭血压测定仪。

【结果】

辅助检查:肿瘤标记物:铁蛋白479.71ng/ml、糖类抗原125 104U/ml,余均在正常范围。
纤维支气管镜:左主支气管管腔狭窄,似外压性变形,左上叶支气管舌段开口变小,管腔变窄,未见新生物生长,黏膜明显肿胀;间嵴增宽。左下叶支气管开口呈裂隙状,气管镜不能窥见亚段结构;局部黏膜肿胀,间嵴增宽;余支气管未见明显异常。
支气管灌洗液:涂片未查见抗酸杆菌,未查见肿瘤细胞。
培养:正常菌群,未培养出真菌。
纤维支气管镜下取左肺上叶组织:黏膜慢性炎症。
全身骨扫描:第11胸椎左侧份,左第10、11肋骨后支,双侧骶髂关节上份异常放射性浓聚稍高灶。余全身骨未见明显异常,建议3~6个月后复查。
头部+胸部增强CT:①左肺上叶见一大小约12.0cm×9.8cm×12.6cm肿块影,密度不均匀,有强化,肺动脉主干左侧份受侵,上述改变考虑左肺上叶周围型肺癌可能性大,肺动脉干左侧份受侵;②心包少量积液,左侧胸腔中量积液,疑有心包、胸膜侵犯;③纵隔淋巴结多发显示,左肺门淋巴结显示;④颅内及颅骨增强扫描未见异常CT表现。
经皮肺穿刺病检:左侧纵隔:恶性肿瘤,待免疫组化进一步检查。
免疫组化:低分化鳞状细胞癌。
心电图:窦性心律,左室高电压,超声心动图:左室肥厚,颈动脉彩超:双颈动脉硬化伴斑块。
24小时尿醛固酮、儿茶酚胺测定、血结核DNA、经颅多普勒、肾血管彩超未见明显异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)左肺低分化鳞状细胞癌:请胸外科、肿瘤科会诊。

(2)高血压3级很高危:苯磺酸氨氯地平片+氢氯噻嗪+贝那普利。

(3)颈动脉硬化伴斑块:瑞舒伐他汀+阿司匹林。

(4)左心室肥厚:控制血压。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:建议购买家庭血压测定仪。

【治疗效果】

胸外科:无手术指征,请肿瘤科会诊。
肿瘤科:可转科进一步治疗,肿瘤科门诊随访。
结局:出院,肿瘤科门诊随访。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：1,116-117
出版：人民卫生出版社