45岁男性,头晕、乏力1+个月,无潮热、盗汗,无头痛、恶心、呕吐,无畏寒、发热,无咳嗽、咯血,无腹痛、腹泻,遂于当地医院就诊,查“血常规:白细胞1.3×109/L、红细胞3.43×1012/L”,当地医院建议转上级医院进一步治疗。原来是血液系统疾病作祟……

主诉:头晕、乏力1+个月,加重1周。

现病史:1+个月前患者出现头晕、乏力,无潮热、盗汗,无头痛、恶心、呕吐,无畏寒、发热,无咳嗽、咯血,无腹痛、腹泻,遂于当地医院就诊,查“血常规:白细胞1.3×109/L、红细胞3.43×1012/L”,当地医院建议转上级医院进一步治疗,故入我院。

既往史:既往健康,否认　“高血压、糖尿病”等慢性疾病史,否认　“乙肝、结核”等传染病病史,否认药物、食物过敏史,否认外伤、手术史,否认输血史。

个人史:不嗜烟,不嗜酒,否认疫区居住史,否认毒物、放射物接触史。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 97次/分、R 20次/分、BP 130/80mmHg,W t. 78kg,Ht.172cm,BMI 26.35kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率97次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:我院门诊血常规:白细胞2.03×109/L、中性粒细胞0.958×109/L、红细胞3.69×1012/L、血红蛋白120g/L。尿常规、大便常规、胸片未见异常。

【病史特点】

1.中年男性,起病缓慢。
2.头晕、乏力1+个月,加重1周。
3.既往病史无特殊,无抽烟史、大量饮酒史。
4.家族史无特殊。
5.我院门诊血常规:白细胞2.03×109/L、中性粒细胞0.958×109/L、红细胞3.69×1012/L、血红蛋白120g/L。尿常规、大便常规、胸片未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)白细胞减少:收入全科病房,完善血生化检验、肿瘤标记物、心电图、胸腹部CT、浅表淋巴结彩超、TOCRH、EBV-DNA、维生素B12和叶酸、体液免疫、骨髓穿刺(活检+免疫分型+染色体核型)。

(2)肥胖:饮食控制,减少脂肪摄入,适当运动。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:患者入院后体温波动在37.0~39.0℃,再次复查血常规:白细胞1.13×109/L、中性粒细胞0.45×109/L、红细胞3.12×1012/L、血红蛋白101g/L、血小板181×109/L。肝肾功能、TOCRH、EBV-DNA、体液免疫正常,维生素B12、叶酸、胸部CT未见明显异常。
腹部CT:脾脏体积稍大,实质密度未见明显异常,余未见明显异常。
第一次骨髓穿刺:骨髓增生活跃,原始粒样细胞占中性粒细胞绝对计数(ANC)3%,有核细胞增生略减低伴原始细胞略偏高,铁粒幼红细胞减少。
骨髓活检提示:三系细胞形态及分布无异常,骨髓增生基本正常。
第二次骨髓穿刺:骨髓有核细胞增生活跃,粒红比值1.68∶1。粒细胞系统增生活跃,占ANC 49.5%,早幼粒细胞及以下阶段均可见,分叶核粒细胞胞浆内颗粒缺失,红细胞系统增生活跃,占ANC 29.5%,以中、晚幼红细胞增生为主,晚幼红细胞比例增高,偶见多核幼红细胞,可见呈巨幼样变幼红细胞,成熟红细胞大小不均,染色大致正常,单核细胞占ANC 6.5%,幼稚单核细胞占3%,其形态特点:胞体大,胞浆丰富,呈蓝色,核圆形或不规则,染色质细致,核仁1~3个,明显或隐伏。
骨髓象提示:①幼稚单核细胞比例略偏高;②红系病态造血。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)骨髓增生异常综合征(MDS):转入血液科继续治疗。

(2)肥胖:饮食控制,减少脂肪摄入,适当运动。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,45,201
出版：人民卫生出版社