44岁女性，1年前无明显诱因出现颈背部疼痛，伴有乏力，2个月前因疼痛加重且出现吞咽困难，在当地市人民医院行颈胸椎CT示：颈椎病、腰椎间盘突出。2天前到医院行颈胸部MRI发现肿瘤。

基本情况

【病史摘要】

患者，女，44岁，身高160cm，体重56kg，体表面积1.54m2。1年前无明显诱因出现颈背部疼痛，伴有乏力，2个月前因疼痛加重且出现吞咽困难，在当地市人民医院行颈胸椎CT示：颈椎病、腰椎间盘突出。2天前到医院行颈胸部MRI示：颈胸腰段多个椎体及附件占位，考虑恶性病变，转移性肿瘤、骨髓瘤可疑，门诊以“疑似骨转移瘤”收入院。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.2℃、脉搏90次／分、呼吸18次／分、血压128／72mmHg，KPS评分为80分。神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛。患者入院第2日，查血常规示：白细胞计数6.0×109／L，中性粒细胞计数3.5×109／L，红细胞计数3.86×1012／L，血红蛋白75g／L，血小板计数317×109／L。血生化示：血糖4.3mmol／L，血钾3.4mmol／L，血钙3.09mmol／L，尿酸528μmmol／L。第3日复查胸腹部CT示：胸腰椎、髂骨多发骨质破坏，考虑骨转移瘤；肺气肿。第4日妇科检查及宫颈细胞学未见异常。第8日行骨扫描示：全身多处骨转移。

【诊断】

①骨转移瘤；②高钙血症。

【药物治疗】

患者拒绝行骨髓穿刺术，因该患者目前原发病灶不明，建议针对局部骨质破坏行姑息治疗，患者及其家属表示回当地医院治疗。

药学监护要点

1﹒癌性骨痛镇痛治疗

骨转移瘤是晚期恶性肿瘤常见的并发症。转移瘤可累及全身各个骨骼，多见于脊柱的胸腰段。骨转移瘤的主要症状是疼痛，肿瘤或病理性骨折累及脊神经、马尾或脊髓，将出现特征性放射痛、束带感或截瘫。其造成的疼痛如不加以控制，除因疼痛影响睡眠、饮食外，还会发展至病理性骨折、功能障碍、高钙血症、骨髓功能抑制和脊髓神经受压引起截瘫等严重并发症。给予本例患者唑来膦酸治疗溶骨性骨转移引起的骨痛，同时给予曲马多缓释片缓解疼痛。故药师在查房时做好患者疼痛、高钙血症、骨髓功能抑制、骨折等方面的监护。

2﹒高钙血症及镇痛用药监护

药师应密切关注患者服用唑来膦酸后血清中钙、磷、镁以及血清肌酐的水平，如出现血清中钙、磷和镁的含量过低，应给予必要的补充治疗；如出现肾功能恶化，应停药至肾功能恢复至基线水平。此外，药师要关注患者服用曲马多后是否发生便秘，必要时给予导泻处理。

3﹒患者教育

①使用唑来膦酸时会出现体温升高，有时也会出现类似流感的症状，例如发热、寒战、类似骨骼和（或）肌肉疼痛的情况，需事先向患者交代；②药师交代患者高血钙可导致神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力降低，引起食欲缺乏、腹胀、便秘、恶心呕吐、反酸和上腹痛等；③药师应该嘱患者限制摄入含钙量高的食物，如乳类、豆类、干果类、蛋类、虾皮等，嘱尽量多饮水，增加尿量，同时可增加钙的排出。

总结分析

1﹒治疗方案评价

骨转移瘤是晚期恶性肿瘤常见的并发症。引起骨转移的常见肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、膀胱癌、肺癌、肾癌和恶性黑色素瘤等。骨转移瘤的治疗目的是减轻症状，预防骨折等相关并发症，提高生活质量和延长生存期。恶性肿瘤骨转移的主要治疗方法包括药物治疗、放疗、手术治疗。患者原发病灶不明，拒绝行骨髓穿刺术，患者及其家属表示回当地医院对局部骨质破坏行姑息治疗。

2﹒癌性骨痛治疗

骨转移性疼痛对阿片类药物属半反应或无反应，联合应用止痛药非常重要，非甾体类药物是必不可少的。常用的方案是非甾体类药＋阿片类药，必要时加用精神药物（如抗抑郁药、抗惊厥药物等）。给予本例患者唑来膦酸治疗溶骨性骨转移引起的骨痛，同时给予曲马多缓释片缓解疼痛。根据2011年版《癌症疼痛诊疗规范》，药师建议加用非甾体类药物增强镇痛效果。

3﹒双膦酸盐类药物的治疗

伴有恶性高钙血症的患者在给予唑来膦酸前应充分补水，利尿药与本品合用时只能在充分补水后使用，如出现肾功能恶化，应停药至肾功能恢复至基线水平。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：268-270
出版：人民卫生出版社