中年男性，因视物模糊、阵发性头痛就诊，发现鞍上占位，手术病理为“颅咽管瘤”；术后出现乏力，予相应激素替代治疗后乏力好转。术后3个月再次出现乏力、咳嗽咳痰、体温升高。入院检查发现血钠高达204mmol/L，反复清晨低血糖。鞍区肿瘤术后高钠血症的临床表现有哪些特点？发生机制是什么？如何治疗？该患者清晨低血糖的病因是什么？如何治疗？

【病例简介】

患者，男，57岁。因“颅咽管瘤术后3个月伴乏力2天”于2015年3月9日入住内分泌科。2014年4月患者无明显诱因下出现双眼视物模糊，偶有阵发性头痛。2014年11月因上述症状加重伴走路不稳于外院就诊，查头颅CT示“鞍区占位”；头颅MRI示“鞍上占位，囊肿样信号为主，考虑颅咽管瘤可能大，第三脑室及双侧脑室扩大”。2014年12月1日开颅行鞍区肿瘤切除术，病理提示：颅咽管瘤。术后视物模糊和阵发性头痛好转。2015年1月23日因“乏力3天”再次外院就诊，查甲状腺功能：FT3 1.91pmol/L↓，FT4 5.74pmol/L↓，TT3 0.82nmol/L↓，TT4 42.65nmol/L↓，TSH 2.213mIU/L；血皮质醇（上午8:00）<1.00μg/dl↓；血钠159.1mmol/L↑；头颅MRI示颅咽管瘤术后改变，未见明显残留信号灶，双侧额部硬膜下积液；予左甲状腺素片50μg（每日1次）及泼尼松片5mg（每日3次）替代治疗，好转后出院。2015年2月26日因再次乏力2天于外院就诊，查血钠164mmol/L↑，ALT 73U/L↑，皮质醇和甲状腺功能结果不详，调整为左甲状腺素片75μg（每日1次）及氢化可的松片20mg（每日2次）替代治疗后乏力好转。2015年3月3日因尿量增多（具体不详），在本院门诊就诊，予醋酸去氨加压素片0.1mg（每日1次）治疗，2天后出现双下肢水肿，尿量减少，之后自行停用醋酸去氨加压素片，双下肢水肿较前好转。2015年3月7日乏力再现，伴咳嗽、咳痰，痰黄痰、黏稠，不易咳出，并出现神志模糊。患者近期无发热，口温36.5℃左右。现为求进一步诊治来院。

既往史：乙肝病史（小三阳），护肝片保肝治疗，治疗不规范。有高血压病史15年，血压最高达180/100mmHg，曾服用“硝苯地平控释片”降压1周后，自行停药，后未监测血压及服降压药，3个月前在外院术前测血压在150/95mmHg左右，术后监测血压在135/90mmHg左右，未服用降压药。

吸烟史：吸烟40年，平均20支/日，已戒烟半年。

饮酒史：饮酒40年，平均500g/d，常饮白酒，已戒酒3个月余。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压131/96mmHg，身高173cm。神志模糊，回答不切题，被动体位，查体不合作，平车推入病房，全身皮肤黏膜未见异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心率88次/分，律齐。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢中度凹陷性水肿。肌力减退，四肢肌力Ⅴ−，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

【实验室及辅助检查】

血常规：血小板82×109/L，余正常。
肝功能：ALT 242U/L↑，AST 110U/L↑，T-BIL 27.40μmol/L↑，D-BIL 11.60μmol/L↑，ALP 144U/L↑，r-GT 70U/L↑，白蛋白38g/L↓。
肾功能：尿素12.30mmol/L↑，肌酐169μmol/L↑，尿酸0.7560mmol/L↑。
血电解质：钾3.6mmol/L，钠204mmol/L↑，氯化物153mmol/L↑，二氧化碳结合力37.40mmol/L↑。
血气分析：pH 7.482，氧饱和度91.00%。
随机血糖：3.7mmol/L。
HbA1c：5.40%。
心电图示：窦性心律，ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联ST段压低0.5～1.5mm，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联T波浅倒）。
急诊胸部CT：右中下肺部炎症可能性大。
头颅CT：颅内术后改变。
血皮质醇（上午8:00）：2.20μg/dl↓。
甲状腺功能：TSH 0.0270mIU/L↓，TT3 1.58nmol/L，TT4 104.50nmol/L，FT3 3.75pmol/L，FT4 14.18pmol/L。
性腺轴激素：LH 0.10IU/L↓，FSH 0.37IU/L↓，T 0.39nmol/L↓，PRL 45.04ng/ml↑。
IGF-1：43.50μg/L↓。
Pro-BNP：295.50pg/ml↑。
血渗透压：367mOsm/kg H2O。
尿渗透压：477mOsm/kg H2O。

【诊治经过】

患者入院后急查血电解质提示严重高血钠（204mmol/L）。血常规示：白细胞计数4.31×109/L，血细胞比容53.90%↑，中性粒细胞百分比53.80%，嗜酸性粒细胞百分比0.20%↓。肝功能：ALT 242U/L↑，AST 110U/L↑。急诊胸部CT提示右中下炎症可能性大，头颅CT提示颅内术后改变。结合患者既往病史，有颅咽管瘤手术史及慢性乙型肝炎史，且性腺轴、甲状腺轴、皮质轴功能均低下，结合入院后检查结果，入院诊断为：①颅咽管瘤术后，全垂体前叶功能减退症，高钠血症；②肝功能异常，慢性乙型病毒性肝炎；③肺部感染；④高血压病。

告知病危，予心电监护，胃肠补水100ml/h及5%葡萄糖注射液及生理盐水降血钠治疗，同时予氢化可的松200mg/d应激剂量静脉滴注治疗，头孢哌酮钠/舒巴坦钠及左氧氟沙星静脉滴注抗感染，还原型谷胱甘肽等保肝对症治疗，同时予补充左甲状腺素。患者血钠逐渐下降，神志好转，肺部感染明显好转，复查肝功能较前好转；逐步减少氢化可的松剂量至口服氢化可的松片20mg，每日3次。患者血钠下降后尿量明显增加（详见表1），每日尿量由2000ml增至4000～6000ml，随机尿比重1.006，尿渗透压149mOsm/kg H2O，但控制饮水量时尿比重可达1.015以上，结合患者高钠血症，考虑部分性中枢性尿崩症，因存在高钠血症且意识、情绪不稳定，暂未行禁水加压试验，直接加用醋酸去氨加压素片治疗（早0.05mg，晚0.025mg），24小时尿量控制在2000ml左右。

表1 生化检测结果

患者纠正高钠血症后神志好转，2015年3月16日清晨出现心悸伴饥饿感，无大汗、无意识障碍，查血钠正常，血糖2.3mmol/L，饭后无类似症状发生。之后每天监测空腹静脉血糖、胰岛素及C肽水平，空腹血糖最低2.9mmol/L，同步胰岛素2.1mIU/L；午夜2点血糖在正常范围。考虑清晨血糖偏低与患者慢性乙型肝炎、长期酗酒导致肝糖输出减少以及肾上腺皮质功能低下相关，予清晨提前服用氢化可的松，晚餐时改为作用时间更长的泼尼松5mg替代，清晨低血糖未再发生。

【随访与转归】

患者出院时服用氢化可的松片（早5:00）20mg、（中午12:00）20mg；泼尼松片（晚18:00）5mg，左甲状腺素片75μg（每日1次），醋酸去氨加压素片50μg（每日2次）。监测空腹血糖均在5mmol/L左右，住院后1个月停用泼尼松，单用氢化可的松。出院3个月后查HbA1c为6.1%，其间未再出现低血糖症状；复查服药前血皮质醇为5.38μg/dl，服药中24小时尿皮质醇为283.16μg/24h，将氢化可的松片改为（早5:00）20mg、（下午16:00）10mg口服，继续左甲状腺素片75μg（每日1次），醋酸去氨加压素片50μg（每日2次），随访血糖及电解质水平维持在正常范围。

【经验与体会】

（一）鞍区肿瘤术后高钠血症的临床表现

钠离子是体内重要的阳离子之一，来源于饮食摄入和消化道分泌液，主要由肾脏排出，其生理功能在于维持细胞外液的晶体渗透压。正常血清钠浓度为135～145mmol/L。钠离子的紊乱主要通过渗透压的改变影响机体代谢和功能。下丘脑是调节血钠与血浆渗透压的重要器官，视上核分泌的抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）作用于肾小管调节尿液浓缩和稀释功能，在血钠、血渗透压升高时渴感中枢可通过主动饮水进一步保证血渗透压维持在一个狭窄的正常范围。

临床上高钠血症是指血清钠浓度>145mmol/L。高钠血症相对于低钠血症其发病率较低，但是一旦发生高钠血症，特别是中、重度高钠血症，其病死率很高，国外报道病死率高达42%～75%[1]。

高钠血症常导致细胞外液高渗，引起脑组织皱缩，轻者无症状，重者出现意识障碍、脑静脉破裂、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿和颅内血肿等。然而Ali等[2]对相关文献进行Meta分析后，认为仅有少量病例报道高钠血症后继发硬膜外血肿，而并无充分的证据证明高钠血症可导致硬膜外血肿，两者之间并无明显相关性。高钠血症患者因脱水，血液黏稠度增加，易形成肺栓塞、脑梗死等。国内有学者认为鞍区肿瘤术后高钠血症、使用地塞米松是并发肺动脉栓塞的高危因素[3]。高渗状态时血糖通常较高，高血糖所致乳酸性酸中毒可加重神经损伤，增加脑梗死面积，导致继发性损伤，而后者被认为是重型颅脑损伤患者预后差的重要因素。重度高钠血症引起脑组织弥漫性脱髓鞘改变，患者可出现认知障碍、锥体外系功能障碍及癫痫发作。高钠血症时，患者机体处于高渗性脱水状态，心、脑、肺、肾等重要器官因低灌注而出现功能损害，可表现为肝肾功能指标的广泛升高，重者诱发多器官衰竭。

该患者在颅咽管瘤术后出现高钠血症，除乏力外已出现神志模糊、回答不切题、查体不合作等情况，考虑与高钠血症相关，在血钠逐步纠正后症状缓解。

（二）鞍区肿瘤术后并发高钠血症的机制及治疗

分析高钠血症的原因和机制对于治疗高钠血症至关重要。由于可交换钠离子（Na+）、可交换钾离子（K+）和总的身体含水量是血浆钠浓度的主要决定因素[4]，而体内钾离子含量较为稳定，故高钠血症主要由体内总钠含量增加，或总含水量减少（脱水）导致[5-7]。前者通常是由于使用了高渗氯化钠溶液导致，但大多数高钠血症是由于失水（如中枢性或肾性尿崩症）引起水流失，或低渗性失水（例如由于渗透性腹泻而导致的胃肠道丢失、渗透性利尿）引起的水流失多于钠丢失而导致。有些病人虽然体内钠含量减少，但由于水分流失超过了溶质的损失，因此也产生了高钠血症，如糖尿病非酮症高渗综合征。此外，在医院出现的高钠血症通常是由于不适当的液体管理和水摄入量减少引起[5，8-10]。另外，一些药物的使用也可能引起血钠升高，如锂制剂、顺铂、两性霉素B等[11]。

血钠是最主要的决定人体血浆渗透压的因子。正常人血浆渗透压在抗利尿激素和肾小管重吸收水功能、渴感中枢防御机制作用下维持在很窄的范围（280～295mOsm/kg H2O）。颅咽管瘤常鞍上生长，累及第三脑室、下丘脑核团，不但影响渗透压感受器和ADH合成，还可能破坏渴感中枢功能，导致尿崩症，渴感缺失则减弱主动饮水而导致高钠血症；而高钠血症导致的高渗性脑病进一步加重渴感缺失、主动摄水不能而导致恶性循环。另外，年龄是高钠血症的高危因素，随着年龄的增长，渴感中枢敏感性也减弱[12-15]。

鞍区肿瘤术后高钠血症的治疗，需在纠正高钠血症同时积极治疗原发病，去除病因。血钠>150mmol/L，血浆渗透压>295mOsm/kg H2O，尿渗透压>300mOsm/kg H2O，常提示低血容量性，应以补充水分为主，同时适当补钠、补钾；血渗透压比尿渗透压高，则多是中枢性或肾性尿崩症（等血容量性），需补充水分，以稀释血清钠。

为明确纠正高钠血症所需的体液量，需计算体液总量的缺失量，体液缺失量（L）=［现钠浓度−正常钠浓度（140mmol/L）］/140mmol/L×体液总量［正常为体重（kg）的60%］。补液途径应以静脉和胃肠途径相结合。在治疗过程中监测中心静脉压、血渗透压、尿量、血钠、尿钠及尿比重，结合上述指标调整补液量及补液速度。

高钠血症患者应在48～72小时内补足液体量，但血钠纠正速度不宜超过1mmol/h；对于血清钠>170mmol/L的患者，不应该在48～72小时内将其纠正到150mmol/L以下；对于有较高风险罹患脑组织水肿的患者，在血清钠<160mmol/L的情况下不宜行补液疗法；对于鞍区肿瘤术后出现高钠血症几小时内的患者，快速纠正高钠血症能够明显改善预后并且不会引起脑水肿，此类患者血钠纠正速度以每小时<1mmol/L为好；而对于出现高钠血症时间较长的患者，应以缓慢速度纠正高钠血症，此类患者血清钠纠正速度不应超过每小时0.5mmol/L，每天不应超过10mmol/L。

鞍区肿瘤术后高钠血症患者多半合并尿崩症。该患者就诊初期，血钠高达204mmol/L机体严重脱水时，并无明显多尿，但尿渗透压相对于血渗透压仍是不适当的低；随着补液治疗，血钠下降，尿量明显增多，说明存在尿崩症。尿崩症患者应用抗利尿激素为最有效治疗，可有效控制尿量同时降低血钠，宜从小剂量开始直至调整到最佳剂量。

结合补液和抗利尿激素的合理使用，多数患者的高钠血症可得到安全有效的纠正。其他报道的高钠血症治疗方法有：日本弘前大学Kimura等[16]报道一例65岁的颅咽管瘤术后患者，并发肺动脉栓塞和致命性高钠血症，给予人类心房钠尿肽治疗后，患者尿中排钠增多，血清钠水平下降，而停用心房钠尿肽后，尿中排钠量下降，血钠水平上升。Nepal等[17]报道，使用阳离子交换树脂聚苯-乙烯磺酸钠降低血钠取得较好疗效，但尚未在临床上广泛应用。氯磺丙脲和氢氯噻嗪部分有效，但临床效果非常有限，且存在潜在的副作用。在高钠血症治疗过程中应监测激素水平的变化，尤其是糖皮质激素和甲状腺激素，根据激素水平变化决定是否需要补充激素及具体剂量，从而有效治疗高钠血症及其并发症。

近年来有报道连续血液净化治疗高钠血症效果较好，尤以血钠>180mmol/L者疗效显著。精确的液体控制能力与良好的血流动力学稳定性使连续血液净化能够有效提高患者氧合及氧的输送能力，改善呼吸功能，有效地清除血中过多的溶质与炎症介质。连续血液净化治疗还能保持有效的脑灌注压，而等渗性脱水有利于脑内血液循环和减轻脑水肿。此外，大剂量的连续血液净化可使患者体温下降，降低机体代谢率，这对于鞍区肿瘤术后高热合并脑水肿的患者无疑是有益的。鞍区肿瘤术后高钠血症合并心力衰竭的患者，连续肾脏替代治疗是大有裨益的，早期应用可避免患者出现心脏负荷过重，获得较好临床效果[18]。

（三）低血糖的病因分析及处理

患者高钠血症纠正后，在清晨反复发作心悸伴饥饿感，监测血糖最低2.3mmol/L，需明确低血糖的原因并进行相应治疗[19]。

患者为空腹低血糖但同步胰岛素低于正常，考虑为非胰岛素依赖性低血糖。结合患者颅咽管瘤病史，虽有垂体功能减退但患者已经进行相应的激素替代，不能单用垂体功能减退症解释其低血糖的发生。结合患者慢性乙型肝炎和长期酗酒病史，考虑慢性肝病加重空腹肝糖输出障碍而导致空腹低血糖。

治疗上予睡前加餐，清晨提前服用氢化可的松，晚餐时改为作用时间更长的泼尼松5mg替代，清晨低血糖情况未再出现。患者出院后1个月内监测空腹血糖均在5mmol/L左右，停用泼尼松片，单用可的松替代，3个月后查糖化血红蛋白为6.1%，其间未再出现低血糖症状。进一步将氢化可的松片改为（早5:00）20mg、（下午16:00）10mg口服，血糖及电解质水平均维持在正常范围。

来源：《复旦大学附属华山医院垂体疑难病多学科诊治病例精选》
作者：叶红英 王镛斐
页码：140-145
出版：人民卫生出版社