2024年10月，发表在The Lancet的一项多中心、终点设盲、Ⅳ期随机对照试验，探究了急性缺血性卒中合并房颤后抗凝治疗的最佳时机。

背景

急性缺血性卒中合并房颤患者的最佳抗凝时间尚不确定。本研究考察了早期与延迟开始直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulant，DOAC）治疗房颤相关急性缺血性卒中患者的疗效和安全性。

方法

在100家英国医院进行了一项多中心、开放标签、终点设盲、平行组、Ⅳ期、随机对照试验。患有房颤、临床诊断为急性缺血性卒中且医生不确定开始DOAC的最佳时机的成年人被纳入本研究。使用独立的在线随机服务（动态随机分组，此外，在随机分组时按卒中严重程度分层），将参与者（1∶1）随机分配至任何DOAC的早期（即卒中症状发作后≤4天）或延迟（即卒中症状发作后7～14天）开始抗凝治疗。治疗分配未对参与者和治疗临床医生设盲，但所有结局都由一个设盲的独立外部裁决委员会通过所有可用的临床记录、脑成像报告和源图像进行评判。主要结局为改良意向治疗人群中90天内复发性缺血性卒中、症状性颅内出血、不可分类卒中或全身性栓塞的复合结局。采用一种分层分析方法：先评估2个百分点的非劣效性边际，若达到非劣效性，则进一步测试优效性。该试验已在ISRCTN（ISRCTN17896007）和ClinicalTrials.gov（NCT03759938）注册，正在进行。

结果

2019年7月5日—2024年1月31日，3648名患者被随机分配至早期或延迟DOAC开始组。27名参与者不符合资格标准或撤回了同意纳入其数据的决定，在改良意向治疗分析中纳入了3621名患者（早期组1814名，延迟组1807名；1981名男性和1640名女性）。早期DOAC开始组59名/1814名参与者（3.3%）和延迟DOAC开始组59名/1807名参与者（3.3%）出现主要结局（调整危险度差[risk difference，RD]0.000，95%CI：-0.011～0.012）。调整RD的95%CI上限小于2个百分点的非劣效性界限（p非劣效性=0.0003）。未确定优效性（p优效性=0.96）。分配到早期DOAC开始组的11名参与者（0.6%）和分配到延迟DOAC开始组的12名参与者（0.7%）出现症状性颅内出血（调整RD 0.001，-0.004～0.006；p=0.78）。

结论

对于90天缺血性卒中、颅内出血、不可分类卒中或全身性栓塞的复合结局，在房颤相关缺血性卒中后4天内早期开始DOAC不劣于延迟开始。本研究结果不支持目前常见和指南支持的做法，即在缺血性卒中合并房颤后延迟DOAC启动。

知识来源
[1]WERRINGDJ,DEHBIHM,AHMEDN,et al. Optimal timing of anticoagulation after acute ischaemic stroke with atrial fibrillation (OPTIMAS): a multicentre, blinded-endpoint, phase 4, randomised controlled trial[J].The Lancet,2024,404(10464):1731-1741.