亚临床房颤持续时间短，无症状，通常只有通过起搏器或除颤器的长期连续监测才能检测到。亚临床房颤与卒中风险增加2.5倍相关；然而，口服抗凝治疗的获益不确定。

2023年11月，加拿大、意大利、英国等国学者发表在《N Engl J Med》的一项研究，考察了阿哌沙班预防亚临床房颤患者卒中的效果。

口服抗凝药用于亚临床房颤 有待探究

房颤是卒中的主要原因，尤其是在老年人中。维生素K拮抗剂和直接口服抗凝药可降低房颤患者卒中风险，但会同时增加出血风险。大约20年前，可以连续检测和描述心房心律失常特征的起搏器和植入式心律转复除颤器得到广泛应用。很快观察到，即使在没有其他房颤证据的患者中，短时间无症状房颤也很常见。尽管这些房颤发作持续几分钟～几小时，但大多数都没有症状。

研究者提出“亚临床房颤”一词，描述无症状或产生短暂、非特异性症状的房颤，无法通过标准临床手段轻易诊断，但只有通过植入心脏起搏器或除颤器进行长期连续的心律监测才能发现。研究者报告，超过1/3的接受过起搏器治疗的老年高血压患者存在亚临床房颤，且与缺血性卒中或全身性栓塞风险增加2.5倍相关。

然而，亚临床房颤患者卒中风险的绝对增加为1%/年，约为临床检测到的房颤患者风险增加的一半。考虑到口服抗凝药的出血风险，特别是在老年人中，口服抗凝药在亚临床房颤治疗中的作用尚不确定。临床实践指南和共识声明呼吁进行随机试验解决这一临床问题。

ARTESIA试验：阿哌沙班治疗亚临床房颤 卒中或全身性栓塞风险低于阿司匹林

发表在《N Engl J Med》的该研究，对亚临床房颤持续6分钟～24小时的患者进行了一项试验。

在双盲、双模拟设计中，患者被随机分配至阿哌沙班5mg每日两次组（有指征时2.5mg，每日两次）或阿司匹林81mg每日一次组。如果亚临床房颤持续时间超过24小时或出现临床房颤，则停止试验药物并开始抗凝。

在意向治疗人群（所有接受随机分组的患者）中评估主要疗效结局——卒中或全身性栓塞；在接受治疗的人群（所有随机分组并接受至少一剂指定试验药物的患者，在因任何原因永久停止试验药物后5天进行随访审查）中评估主要安全性结局——大出血。

纳入4012名患者，平均（±SD）年龄为76.8±7.6岁，平均CHA2DS2-VASc评分为3.9±1.1（评分范围从0～9，评分越高表示卒中风险越高）；36.1%的患者为女性。平均随访3.5±1.8年后，阿哌沙班组55名患者（0.78%/患者-年）和阿司匹林组86名患者（1.24%/患者-年）发生卒中或全身性栓塞（风险比，0.63；95%置信区间[CI]，0.45～0.88；P=0.007）。

在接受治疗的人群中，阿哌沙班组的大出血率为1.71%/患者-年，阿司匹林组为0.94%/患者-年（风险比，1.80；95% CI，1.26～2.57；P=0.001）。阿哌沙班组5名患者和阿司匹林组8名患者发生致命出血。

在亚临床房颤患者中，阿哌沙班相比阿司匹林使卒中或全身性栓塞的风险降低，但大出血的风险升高。

为指导亚临床房颤患者治疗提供了证据

ARTESIA试验显示，在有亚临床房颤发作和卒中风险因素的患者中，阿哌沙班治疗的卒中或全身性栓塞风险比阿司匹林治疗低37%，致残或致命卒中风险低49%。这些结果得到了意向治疗分析和治疗分析的支持。这些数据有力地证明，阿哌沙班可预防该人群卒中。与阿司匹林组相比，阿哌沙班组在治疗分析中的大出血风险增加1.8倍（范围，1.3～2.6）。

既往报告，在有起搏器、高血压且平均CHADS2评分为2的老年患者中，亚临床房颤的存在使缺血性卒中或全身性栓塞的风险增加2.49倍。在本研究中，缺血性卒中或全身性栓塞的风险从无亚临床房颤患者的0.69%/患者-年增至有亚临床房颤患者的1.69%/患者-年。

AVERROES试验涉及临床房颤和接受阿司匹林治疗的CHADS2平均评分为2分的患者，研究人员报告称，卒中或全身性栓塞的发生率为3.7%/患者-年。因此，亚临床房颤似乎不会像临床房颤那样增加卒中或全身性栓塞风险。本试验的阿司匹林组发生卒中或全身性栓塞的风险为1.24%/患者-年，大幅低于临床房颤的预期风险。然而，这一发现不应导致自满，因为在阿司匹林组37/82例卒中（45%）具有改良Rankin量表评分的可用数据，导致永久性残疾或死亡。

在这项纳入有卒中风险因素的亚临床房颤患者的试验中，阿哌沙班导致卒中或全身性栓塞的风险低于阿司匹林。这种影响包括致残性或致命性卒中的显著组间差异。阿哌沙班组大出血的风险高于阿司匹林组；大多数病例对支持治疗反应迅速。

（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
N Engl J Med. 2023 Nov 12.
Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37952132/