题目：服用华法林的急性缺血性卒中患者静脉使用组织型纤溶酶原激活剂治疗的颅内出血风险（Risks of intracranial hemorrhage among patients with acute ischemic stroke receiving warfarin and treated with intravenous tissue plasminogen activator）

背景：静脉注射组织型纤溶酶原激活剂 (tPA) 因能改善缺血性脑卒中预后而闻名。然而，长期服用华法林的患者接受tPA治疗时可能面临颅内出血风险增加的情况。虽然现行指南规定如果华法林使用者国际标准化比值(INR)低于或等于1.7则可进行静脉tPA治疗，但仍然缺乏关于服用华法林的患者使用tPA治疗的临床实践安全性的数据。

目的：确定那些正在服用华法林治疗且同时静脉应用tPA的缺血性脑卒中患者及那些不服用华法林静脉应用tPA的患者发生有症状颅内出血 (sICH）的风险，并通过该实验确定INR值预测这种风险的功能。

试验设计、试验地点及受试者：该研究为观察性研究，试验受试者是美国心脏协会“遵循指南-卒中注册”系统收录的2009年4月~2011年6月在1203家注册医院接受静脉tPA治疗的23437例缺血性卒中且INR小于1.7的成人患者。

主要终点指标：有症状的颅内出血。次要终点包括威胁生命的/严重的全身性出血、任何 tPA 并发症以及住院死亡率。

结果：总共1802名(7.7%)正在服用华法林治疗的卒中患者应用tPA进行治疗（INR中位数，1.20；四分位数范围 [IQR] 1.07-1.40）。使用华法林的患者平均年龄更大，并发症更多，卒中更严重。服用华法林的患者未修正的sICH率比未服用华法林的患者高 (5.7%vs 4.6%，P < 0.001)，但是在修正基准临床因素之后，则无显著差异（校正后比值比[OR]，1.01； 95% CI 0.82-1.25）。同样的，使用华法林的患者与未使用华法林的患者发生严重的全身性出血（0.9%vs 0.9%；校正后OR，0.78 ；95% CI 0.49-1.24）、任何tPA并发症（10.6% vs 8.4%；校正后OR, 1.09；95% CI 0.93-1.29）或住院死亡率 (11.4% vs 7.9%；校正后OR, 0.94 ；95% CI 0.79-1.13)等事件并无显著差异。在INRs值为1.7或更低的服用华法林的患者中，抗凝治疗的效果与sICH风险并无显著相关性（校正后OR，INR每0.1 单位增加1.10；95% CI, 1.00-1.20；P =0 .06)。

结论：在缺血性卒中患者中，与不服用华法林的患者相比，应用静脉tPA治疗并不会增加华法林使用者(INR ≤1.7) 的sICH风险。

（选题审校：易湛苗 北京大学第三医院药剂科）

本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。

（专家点评：本研究提示，如果患者INR值≤1.7，因为不增加患者的sICH风险，使用华法林不是静脉应用组织型纤溶酶原激活剂的禁忌证。）

相关链接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22735429

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