题目：抗抑郁药和产后出血（Antidepressants and postpartum haemorrhage）

所有抗抑郁药都与增加出血风险有关。抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂的应用与异常出血风险的增加有关。在过去的十年间，大多数研究关注于上消化道出血风险，同时关于使用抗抑郁药的患者中发生外科手术中过度出血及月经过多和产后出血风险增加的报道。在链接的文献中（doi:10.1136/bmj.f4877），Palmsten和他的同事研究了产妇孕期服用抗抑郁药的产后出血风险。

该影响的潜在药理学机制被认为是抑制了血小板中5-羟色胺再摄取。血小板不合成5-羟色胺，但是5-羟色胺在触发血管收缩和血小板聚集上具有重要作用。因此5-羟色胺再摄取抑制剂能够延长出血时间。一些研究（并非所有研究）已经表明联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和5-羟色胺再摄取抑制剂能够增加胃肠道出血的风险。有研究表明，5-羟色胺再摄取抑制剂也引起胃酸分泌增加，导致溃疡风险的增加。如果不存在其他损伤，其延长出血时间的效力将不会导致临床相关出血。

抗抑郁药的使用和异常出血之间关系的研究是复杂的，因为有至少两个因素影响了出血的临床表现：损害和出血时间。因此需要关于非胃肠道出血事件的研究，以量化研究确定潜在风险，并帮助解释潜在的机制。

Palmsten和他的同事对一个包含有106000名诊断为情绪障碍或焦虑症的女性的队列进行研究。他们发现，在未使用抗抑郁药的产妇中，产后出血的风险为2.8%，而在分娩期服用5-羟色胺再摄取抑制剂者为4.0%～1.47倍显著性增高的风险。令人吃惊的是，在非5-羟色胺再摄取抑制剂者中同样观察到了出血风险的增加，这与血小板5-羟色胺理论相悖。无论其对5-羟色胺转运体的亲和力如何，在所有类型的抗抑郁药中风险增加均相似。先前加拿大和瑞典关于抗抑郁药使用和产后出血之间的可能关系研究结果是不确定的，但是这些研究具有一些方法学上的局限性。

当前的研究尤其是经过良好设计，其研究是在诊断为情绪障碍或焦虑症的女性队列中进行的。在其他的研究中，精神疾病的诊断大部分是未知的。这使得评估出血风险是否和抗抑郁药的使用、原疾病、相关的风险因子有关是非常困难的。此外，当前研究的样本量是非常大的，以更精确的方式测量暴露于抗抑郁药，校正了所有可测量的混杂因素，并且进行了广泛的灵敏度分析，使得研究结果在不同的亚组中都是可信的。

那么，如何解释所有类型的抗抑郁药中观察到的风险增加呢？大约70%的产后出血病例都因子宫乏力导致——子宫不能够足够的缩回和收缩，使得胎盘分离后血液停止流动。血小板聚集下降不太可能在此过程中发挥重要作用。甚至有证据表明，5-羟色胺再摄取抑制剂能够增加子宫张力，通过提高血浆中5-羟色胺的浓度，将具有保护作用。

该研究结果能够通过显示的混杂因素所解释：与未服用抗抑郁药的妇女相比，服用抗抑郁药的妇女可能会更多的暴露于未知的风险因子中。该研究无关于吸烟、饮酒或者肥胖的资料。但是，大多数情况，这些都是低的风险因子，因此将这些纳入到研究中也不会使结果有大的改变。此外，预产期使用抗抑郁药的风险大于怀孕初期使用的事实，表明确实存在的药物影响。这需要进一步的研究，尤其是对非5-羟色胺再摄取抑制剂抗抑郁药所产生的出乎意料的结果进行研究。

产后出血是分娩过程中的严重并发症，是产妇发病率和死亡率的首要原因。产后出血并非不常见，其报道的发病率为2.1%～8%，并且在过去十年间发病率增长。此外，在孕期，抗抑郁药被普遍应用于产前忧郁或者情绪障碍的长期治疗中。虽然产后出血风险的绝对增加是小的，但是即使是适度增加相对高的基线风险都将对公共健康造成相当大的影响。孕妇及其医疗保健提供者都应意识到分娩前使用抗抑郁药的可能风险。

（选题审校：陈忻 北京大学第三医院药剂科）

本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。

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相关链接：http://www.bmj.com/content/347/bmj.f5194?view=long&pmid=23965511