阴道手术助产后，宝妈易受感染困扰。

2023年3月，英国学者发表在《Am J Obstet Gynecol》的一项ANODE试验的二次分析，旨在确定阴道手术助产后感染的相关因素。

ANODE试验结果的可推广性可能有限

脓毒症仍是全球孕产妇死亡的主要原因，在高收入和低收入国家分别约占死亡人数的5%和11%。世卫组织（WHO）全球产妇脓毒症研究报告，每1名因感染而导致严重产妇结局（死亡或险情）的女性，又有7名孕妇或新近妊娠女性因感染而住院。

多年来，人们已经认识到剖宫产相关脓毒症风险增加，最近，阴道手术助产（产钳或真空抽提）的脓毒症风险也有所增加。根据大量随机对照试验证据，包括最近一项阴道手术助产后抗生素预防的大型试验的数据，预防性抗生素用于这两种手术现在有指征，并且已纳入一些国家和国际指南。尽管在许多国家，阴道手术助产的使用已经减少，但它仍然是一项重要的产科实践，特别是在获得产科治疗机会可能有限的情况下。

预防性抗生素用于预防手术分娩后感染（ANODE）试验报告，分配至阿莫西林和克拉维酸组的女性确诊或疑似感染率（180/1619[11%]）在统计学上显著低于分配至安慰剂组的女性（306/1606[19%]）（风险比[RR]，0.58；95% CI，0.49～0.69；P＜0.001）。然而，接受抗生素治疗的女性有11%的感染率表明，识别和解决其他可变风险因素，对于降低阴道手术助产女性的母体感染负担仍然至关重要。ANODE试验中近90%的女性行外阴切开术，这可能会限制其在外阴切开术比例较低的条件下的推广性。

既往研究发现，在所有分娩方式中，使用外阴切开术与出生后8周内感染显著相关。在此基础上，最近更新的美国妇产科学会实践公告中，不建议使用预防性抗生素。因此，确定阿莫西林和克拉维酸的获益是否独立于会阴创伤状态（会阴撕裂和/或外阴切开术）至关重要。需要对预防性抗生素给药时机进行评估，指导目前没有指定给药时间的指南。

二次分析：所有女性在阴道手术助产后都应及时应用预防性抗生素

发表在《Am J Obstet Gynecol》的该研究，旨在评估预防性抗生素在减少确诊或疑似感染方面的有效性，是否独立于会阴创伤，确定阴道手术助产后感染的风险因素，并调查疗效随抗生素使用时机的变化。

该研究对3225名女性进行了二次分析，主要结局数据来自于ANODE试验。根据会阴创伤（外阴切开术和/或会阴撕裂），将女性分为亚组。使用对数二项回归和似然比检验，评估预防性抗生素用于预防感染的一致性。多变量对数二项回归用于研究感染相关因素。随后，将多变量风险因素模型拟合于接受阿莫西林和克拉维酸治疗的女性组，研究抗生素使用时机。

在纳入二次分析的3225名女性中，2144人（66.5%）仅接受外阴切开术，726人（22.5%）接受外阴切开术并撕裂，277人（8.6%）仅撕裂，78人（2.4%）既未接受外阴切开术也未撕裂。在出现会阴创伤的女性中，与安慰剂相比，阿莫西林和克拉维酸给药在所有亚组中都能预防感染，亚组和试验分配之间无显著的交互作用（P=0.17）。

此外，2925名女性纳入多变量风险因素分析。以下与调整感染风险比相关：与真空抽提相比，外阴切开术，2.94（95% CI，1.62～5.31）；产钳，1.37（95% CI，1.12～1.69）；初产，1.34（95% CI，1.05～1.70）；与体重指数＜25 kg/m2相比，阿莫西林和克拉维酸给药，0.60（95% CI，0.51～0.72）；体重指数为25.0～29.9 kg/m2，1.21（95% CI，1.00～1.47）和体重指数≥30 kg/m2，1.22（95% CI，0.98～1.52）。出生和使用抗生素之间每增加15分钟，与感染风险增加3%相关（调整风险比，1.03；95% CI，1.01～1.06）。

无论会阴创伤类型如何，所有女性在阴道手术助产后都应及时应用预防性抗生素。使用外阴切开术、产钳分娩、初产和超重与阴道手术助产后确诊或疑似感染风险增加相关。

无论会阴状态如何 所有女性及时使用抗生素可减轻感染负担

该研究表明，无论是否使用外阴切开术，预防性阿莫西林和克拉维酸给药都可预防会阴创伤后确诊或疑似感染。然而，外阴切开术是阴道手术助产后6周内发生感染的重要风险因素，与未进行外阴切开术的女性相比，其风险高出3倍，在人口基础上，约80%的病例可归因于该因素。其他重要风险因素包括使用产钳vs真空抽提和初产，两者均与风险增加30%～40%相关。

此外，有初步证据表明，BMI≥25 kg/m2可能导致风险升高。重要的是，这项研究的结果表明，阴道手术助产后应尽快给予预防性阿莫西林和克拉维酸，推迟的时间越长，疗效下降越大。

观察性研究报告，使用外阴切开术与感染几率高出1.4～10倍相关。此分析结果显示，感染增加3倍，与英国一项针对阴道手术助产的未经产女性的队列研究结果最为一致。该研究发现，使用外阴切开术，会阴部感染几率高出4倍；然而，这项研究仅限于分娩后10天。

大多数评估产妇感染的观察性研究没有根据所用仪器对阴道手术助产进行分类，或将剖宫产女性作为参照组。一项由超6800例阴道手术助产组成的美国回顾性队列报告，与真空抽提相比，使用产钳的产后感染的未调整RR为2.7，而一项综述发现，与真空抽提相比，产钳分娩后发生感染的女性绝对比例高出50%～4倍以上。初产与感染相关性的证据不一，可能反映出一些研究未调整混杂因素。

其他观察性研究一致发现产后感染与肥胖的相关性，产后子宫内膜炎的感染几率高出29%，脓毒症的感染几率则高出2倍以上。

尽管本研究没有发现新的感染风险因素，但证实，这些因素与接受阴道手术助产的特定女性群体的风险增加相关。除经产状况外，所有已确定的风险因素都有可能改变，因此，这些结果有可能影响临床实践和指南。最重要的是，早期使用阿莫西林和克拉维酸与感染率较低之间的明确相关性，强调了女性分娩后尽快给药的额外获益。

这项研究未发现任何证据表明，在未进行外阴切开术的情况下，预防性使用阿莫西林和克拉维酸对阴道手术助产合并会阴创伤后确诊或疑似感染的保护作用较弱，这为预防性抗生素在外阴切开率较低的条件下的获益提供了保证。结果表明，使用会阴切开术、产钳分娩、初产和可能肥胖与接受阴道手术助产的女性产后确诊或疑似感染的风险增加相关。对于临床实践来说，重要的是，无论女性的会阴状态如何，所有女性及时使用抗生素，可进一步减轻感染负担。

（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Am J Obstet Gynecol. 2023 Mar;228(3):328.e1-328.e11.
Factors associated with infection after operative vaginal birth—a secondary analysis of a randomized controlled trial of prophylactic antibiotics for the prevention of infection following operative vaginal birth
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36027955/