2014年2月发表在《Lancet Oncol》上的一项研究对吉西他滨与紫杉醇、表柔比星、环磷酰胺联合使用的安全性和有效性进行了评估，结果显示，尽管将吉西他滨添加到紫杉醇+表柔比星+环磷酰胺化疗中不能改善病理学完全应答率，但在蒽环类药物使用之前使用紫杉烷类药物可以改善乳腺癌标准新辅助化疗的病理学完全应答率。

背景：过去十年中，蒽环类和紫杉烷类药物一直是乳腺癌的标准新辅助化疗药物。我们旨在评估将吉西他滨添加至紫杉醇+表柔比星+环磷酰胺的安全性和有效性，同时也评估了紫杉醇与表柔比星+环磷酰胺不同排序（联合或不联合吉西他滨）的效果差异。

方法：该项随机、公开标签、2×2析因3期试验（Neo-tAnGo）在英国57个中心招募了新诊断为乳腺癌（肿瘤直径＞20 mm）的妇女（年龄＞18岁）。通过中心随机化方法，患者被随机分配接受表柔比星+环磷酰胺，序贯紫杉醇（联合或不联合吉西他滨）；或者紫杉醇（联合或不联合吉西他滨），序贯表柔比星+环磷酰胺。每个组进行四个周期的治疗。主要终点指标是病理学完全应答（pCR），pCR定义为在乳腺和腋窝淋巴结没有浸润性癌。这项研究分别被注册为EudraCT（2004-002356-34），ISRCTN（78234870）和ClinicalTrials.gov （NCT00070278）。

结果：在2005年1月18日到2007年9月28日之间，我们随机分配了831名受试者；207名患者进行表柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇；208名患者接受紫杉醇序贯表柔比星+环磷酰胺；208例接受表柔比星+环磷酰胺，序贯紫杉醇+吉西他滨；另外208名患者使用紫杉醇+吉西他滨，序贯表柔比星+环磷酰胺。828例患者可用于分析。中位随访期为47个月（IQR 37～51），207（25%）名患者有炎症或者局部晚期疾病；169（20%）例患者的肿瘤大于50mm，413（50%）名患者存在腋窝淋巴结的临床受累，276（33%）例患者为雌激素受体（ER）阴性，191（27%）名患者为HER-2阳性。添加吉西他滨并没有改善病理学完全应答率：由404名患者组成的表柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇小组中，有70人达到了病理学完全应答（17%, 95% CI 14～21），而接受了吉西他滨联合治疗的408名患者中有71人出现病理学完全应答（17%, 14～21）（P=0.98）。接受蒽环类药物之前使用紫杉烷类药物与病理学完全应答的改善相关：406名患者接受紫杉醇（联合或者不联合吉西他滨），序贯使用表柔比星+环磷酰胺，有82人达到病理完全应答（20%，95% CI 16～24），而406名先使用表柔比星+环磷酰胺的患者中有59人达到病理学完全应答（15%，11～18）（P=0.03）。3级毒性反应的报告处于预期水平：接受治疗且具有全面治疗详情的812名患者中，173（21%）名患者出现3级中性粒细胞减少，66（8%）人发生感染，41（5%）人感觉乏力，41（5%）人感到肌肉和关节痛，37（5%）人出现恶心，36（4%）人发生呕吐，34（4%）人有神经病变，23（3%）人出现转氨酶升高，16（2%）人出现急性过敏反应，20（2%人）出现皮疹。86（11%）名患者出现4级中性粒细胞减少，3（＜1%）名具有4级感染。

解读：尽管将吉西他滨添加到紫杉醇+表柔比星+环磷酰胺化疗中不能改善患者的病理学完全应答，但改变化疗方案顺序，在蒽环类药物之前使用紫杉烷类药物可以改善乳腺癌标准新辅助化疗的病理学完全应答。

（选题审校：张萌萌 编辑：王淳）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：该试验的生存结果已经发布，显示尽管紫杉醇在前的方案使pCR得到了提高，但这样做并未改善患者的DFS和OS从而使患者生存获益。一方面患者后续治疗对其生存有影响；另一方面，试验中研究者并未进行亚组分析，使用pCR作为指标不能评估所有乳腺癌亚型患者的生存获益（如，HER-2阳性患者及Luminal A型患者使用pCR并不能真正评估其获益），更详细的亚组分析可使该试验结果的实用性和个体化程度得到提高。）