2014年11月，发表于《Lancet》的一篇文章通过对随机试验中个体患者数据的荟萃分析，探讨了治疗延迟、年龄和卒中严重程度等因素对于阿替普酶治疗急性缺血性卒中静脉溶栓的影响。结果显示，发病4.5 h内给药阿替普酶能明显提高良好卒中结局的整体几率，且尽早治疗的相应受益更大。

背景：阿替普酶能有效治疗急性缺血性卒中，但关于老年患者及最轻微和最严重卒中患者卒中后长期使用该药物的争论持续存在。我们评估这些因素对使用阿替普酶的卒中患者的良好临床结局的作用。

方法：我们进行了一项预先规定的来源于9个随机试验的6756例患者的个体患者数据荟萃分析，比较阿替普酶与安慰剂或公开对照。我们纳入所有关于静脉注射阿替普酶治疗急性缺血性卒中的已完成的随机三期试验，这些试验的数据可用。回顾性检查确认合格的试验没有遗漏。我们定义临床结局良好是指在3～6个月无明显的肢体活动障碍，根据Rankin得分为0或1进行定义。其他结局包括7天内症状性颅内出血（分别根据7天内2型实质性出血，以及36小时内薄壁组织2型出血的SITS-MOST定义来定义），致命的颅内出血以及90天死亡率。

结果：阿替普酶使卒中良好结局的机率增加，且尽早治疗，其相对受益更大。在治疗3.0 h内，787名服用阿替普酶的患者中，有259名患者可见良好结局（32.9%），而在762名服用对照剂的患者中，则有176名患者（23.1%）（OR 1.75，95%CI 1.35～2.27）；治疗时间在3.0 h～4.5 h，可见良好结局的比例为485/1375（35.3%）vs 432/1437（30.1%）（OR 1.26，95% CI 1.05～1.51）；治疗时间大于4.5 h，可见良好结局的比例为401/1229（32.6%）vs 357/1166（30.1%）（OR 1.15，95% CI 0.95～1.40）。不考虑年龄或卒中的严重程度，相对治疗效益相似。阿替普酶能明显增加治疗7天内的症状性颅内出血（2型实质出血的定义231/3391 [6.8%] vs 44/3365[1.3%]，OR 5.55，95%CI 4.01～7.70，p＜0.0001；SITS-MOST定义124[3.7%] vs 19[0.6%]，OR 6.67，95% CI 4.11～10.84，p＜0.0001）和致命性颅内出血的几率（91 [2.7%] vs 13 [0.4%]；OR 7.14，95%CI 3.98–12.79，p＜0.0001）。不考虑治疗延迟，年龄，或卒中严重性，阿替普酶的致命性颅内出血相对增加情况相似，但阿替普酶引起的绝对额外风险在更严重卒中患者更大。没有额外的早期死亡原因且对后期死因无显著影响。因此，阿替普酶组的90天死亡率是608（17.9%），而对照组为556（16.5%）（危险比1.11，95%CI 0.99～1.25，p=0.07）。因此，综上所述，尽管颅内出血造成的早期死亡平均绝对风险增加约2%，但在3～6个月之前，这种风险可通过治疗3.0 h以内无残疾生存平均绝对增加约10%以及3.0 h～4.5 h内增加约5%而抵消。

阐释：不考虑年龄或卒中的严重程度，尽管首次治疗几天内会导致致命性颅内出血的风险增加，但发病4.5 h内给药阿替普酶能明显提高良好卒中结局的整体几率，且尽早治疗的相应受益更大。

资金资助：英国医学研究委员会，英国心脏基金会，Glasgow大学，Edinburgh大学。

（选题审校：董淑杰 编辑：吴晓毅）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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