2015年1月，发表于《J Am Coll Cardiol.》的一篇文章对HORIZONS-AMI和EUROMAX试验中，接受经皮冠状动脉介入（PCI）的STEMI患者使用比伐卢定与肝素结合或不结合糖蛋白IIb/IIIa抑制剂相比的抗凝疗效的水平进行了分析汇总。

背景：在HORIZONS-AMI试验中（急性心肌梗死患者的血管再生和支架协调结果），3602名接受急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者使用比伐卢定治疗的出血率和死亡率较低，但与使用肝素联合糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）相比，其急性支架血栓形成率较高。随后急诊PCI的改进包括使用强效P2Y12抑制剂，频繁进行放射干预，住院前服用药物，这些病例纳入EUROMAX试验中（欧洲急救急性冠脉综合征造影），该实验分配2218名患者在PCI术前使用比伐卢定vs肝素±GPI。

目的：本研究的目的是检查比伐卢定vs肝素±GPI作为急诊PCI程序化抗凝的结果，作为急诊PCI的改进。

方法：汇总HORIZONS-AMI和EUROMAX的数据库进行患者水平分析。Breslow-Day测试评估试验间的异质性。

结果：共有5800例患者被随机分配至比伐卢定（n=2889）或肝素±GPI（n=2911）。21.3%的患者使用径向方法，18.1%的患者使用普拉格雷/替格瑞洛，对照组84.8%的患者使用GPI。比伐卢定与肝素±GPI相比，30天内大出血发生率（4.2% vs.7.8%；相对危险度[RR]：0.53；95%可信区间[CI]：0.43-0.66；p＜0.0001），血小板减少率（1.4% vs.2.9%，RR：0.48；95% CI：0.33～0.71；p=0.0002），和心源性死亡率（2.0% vs.2.9%；RR：0.70；95% CI：0.50～0.97；p=0.03）降低，但再梗死，局部缺血驱使的血管再生，卒中以及全因死亡率的概率没有明显差异。比伐卢定导致急性（＜24小时）支架血栓形成率增加（1.2% vs.0.2%；RR：6.04；95% CI：2.55～14.31；p＜0.0001），亚急性支架血栓形成率没有明显不同。比伐卢定的综合净不良临床事件概率更低（8.8% vs.11.9%；RR：0.74；95% CI：0.63～0.86；p＜0.0001）。对这些结果而言，2个试验之间没有显著的异质性，且主要亚组的结果具有一致性。

结论：尽管急性支架内血栓增加，但与使用肝素±GPI相比，使用比伐卢定的急诊PCI改善了30天净获益，显著减少了大出血、血小板减少和输血的情况，结果符合PCI技术和药物治疗的进展。（急性心肌梗死患者的血管再生和支架协调结果[HORIZONS-AMI]；NCT00433966）（欧洲急救急性冠脉综合征造影[EUROMAX]；NCT01087723）。

观点：

医学知识1：接受急诊PCI治疗的STEMI患者在选择程序性抗凝治疗时，必须考虑不同的抗凝血酶和抗血小板药物在抑制缺血性并发症方面的相对能力，与出血并发症增加的倾向进行比较。

医学知识2：在急诊PCI期间，普通肝素作为程序性抗凝治疗与复发性缺血，心肌再梗死和死亡率的概率较高具有相关性。这些结果可能通过GPIs的常规使用而有所改善，而出血并发症的成本增加。

患者照护问题：在接受急诊PCI治疗的STEMI患者中，与单独使用肝素或肝素联合GPI相比，使用比伐卢定程序性抗凝治疗，维持使用GPI用于难治性血栓病发症可免于净临床不良反应。这些结果均独立于是否使用氯吡格雷或更强效的P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛），且转院期间或导管插入术实验室时是否首次给药，以及是否通过股骨或桡动脉的血管通路。

平行展望1：我们需要做更多的研究来确定如何减缓比伐卢定使用者的急性支架血栓增加情况。主要因素包括使用强效药物，静脉内P2Y12抑制剂坎格雷洛迅速发挥作用，术后长时间大剂量注入比伐卢定延长凝血酶抑制。

平行展望2：比伐卢定使其受益的机制值得进一步研究。

（选题审校：闫盈盈 编辑：吴晓毅）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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