肾脏移植目前是治疗晚期肾功能衰竭的常规临床治疗手段，其中免疫抑制疗法是肾脏移植成败的关键因素。目前使用最多的是神经钙蛋白抑制剂（CNI)联合糖皮质激素和增殖抑制剂硫唑嘌呤（AZA）或霉酚酸（MPA）。2015年12月，发表在《Cochrane Database Syst Rev》上的一项系统评价显示，MMF对于改善移植物生存和预防肾移植术后急性排斥反应优于AZA。

背景：目前，肾移植后免疫抑制方案通常使用两或三种不同种类的制剂来预防排斥反应和维持移植的肾功能。使用最频繁的就是神经钙蛋白抑制剂（CNI)联合糖皮质激素和增殖抑制剂硫唑嘌呤（AZA）或霉酚酸（MPA）。在很大程度上，MPA已经取代了AZA作为主要免疫抑制的一线药物，通常认为MPA比AZA具有更强的免疫抑制效果。然而，MPA治疗更为昂贵，有必要综合评估比较两种药物的疗效。

目的：该随机对照试验的评估旨在比较分别使用MPA与AZA在肾移植术后主要免疫抑制方案中的利弊。比较了两种制剂关于其维持移植和患者生存、预防急性排斥反应、维持移植肾脏功能的有效性和包括感染、恶性肿瘤和其他不良事件在内的安全性。此外，我们详细研究了潜在混杂因素的影响，如移植时期和同时使用的免疫抑制方案。

数据收集和分析：两位作者独立确定纳入研究的合格性，评估偏倚风险并从每个研究中提取数据。使用随机影响模型进行统计分析，二分位结果以风险比率（RR）表示，连续结果以平均差（MD）和95%可信区间（CI）表示。

主要结果：我们纳入了23个研究（94个报告），涉及3301名受试者。所有研究比较了MPA的一种类别—霉酚酸酯（MMF），22项研究报告至少一项与该评估相关的结果。方法学质量评估表明用于判断偏倚敏感性因素的重要信息很少且不一致。

MMF治疗可减少移植物丢失风险，包括死亡（相对危险度0.82，95%可信区间0.67～1.0）和不包括死亡移植物丢失（相对危险度0.78，95%可信区间0.62～0.99，P＜0.05）。MMF与AZA治疗在全因死亡率上无显著统计学差异（16项研究，2987名受试者：RR 0.95，95%可信区间0.70～1.29）。MMF治疗显著降低任何急性排斥反应（22个研究，3301名受试者：RR 0.65，95%可信区间0.57～0.73，P＜0.01）、活检证实急性排斥反应（12个研究，2696名受试者：RR 0.59，95%可信区间0.52～0.68）和抗体治疗急性排斥反应（15个研究，2914名受试者：RR 0.48，95%可信区间0.36～0.65，P＜0.01）的风险。Meta回归分析表明，急性排斥反应风险降低的幅度可能会取决于控制率（相对风险降低（RRR）0.34，95%可信区间0.10～1.09，P=0.08）、AZA剂量（RRR1.01，95%可信区间1.00～1.01，P=0.10）和微乳环孢菌素A的使用（RRR1.27，95%可信区间0.98～1.65，P=0.07）。汇总分析未能显示MMF和AZA在肾功能干预方面存在显著和有意义的差异。

除外巨细胞病毒（CMV）感染，鲜有恶性肿瘤和感染的数据。尽管MMF治疗组患者患上组织侵袭性巨细胞病毒疾病的可能性更大（7个研究，1510名受试者：RR 1.70，95%可信区间1.10～2.61），MMF和AZA治疗患者的CMV病毒血症/综合征的风险（13个研究，2880名受试者：RR 1.06，95%可信区间0.85～1.32）也并没有显著的统计学差异。两组的不良事件特征不同：MMF患者更有可能有胃肠道症状，AZA治疗则更可能导致血小板减少症和肝酶升高。

作者的结论：MMF对于改善移植物生存和预防肾移植术后急性排斥反应优于AZA。这些受益需要与组织侵袭性巨细胞病毒疾病这一潜在危害相权衡。然而，由于在研究观测期间罕见的事件（如恶性肿瘤）以及报告和定义不一致（如感染、不良事件），评估安全性的证据仍然有限。因此，权衡两种药物的利弊，确定不同的患者应选用哪种药物，仍然是移植医生的一个主要任务。

英文链接 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007746.pub2/abstract

（选题审校：陈垦 编辑：刘爱菊）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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