【病例资料】
患者，女性，71岁。因“发热、咳嗽、咳痰1周”于2009年4月17日收入北京医院呼吸内科。

现病史：患者2008年10月体检时，头颅MRI检查偶然发现右颞叶内侧类圆形占位，增强呈明显环形强化，未行进一步诊治。近1周出现发热、咳嗽、咳痰，来北京医院就诊。患者半年来饮食、睡眠较差。无发热、盗汗病史。无头痛、头晕，无恶心、呕吐。体重减轻约5kg。

既往史：1990年发现结核性腹膜炎，使用异烟肼、利福平等药物治疗7个月，已治愈。有慢性乙型肝炎病史。无药物过敏史。

入院查体：T 37.5°C，P 66次/分，R 20次/分，BP 117/60mmHg，眼结膜无充血，巩膜无黄染。心律齐，无杂音，双肺可闻及湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，精神差，言语流利，应答切题。脑神经未见异常。颈软，四肢均见自主活动，左上肢肌力4级，余肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射左侧略低于右侧，双侧病理征（−）。左半身痛觉减退。

辅助检查：2008年10月23日头颅MRI：右颞叶内侧2.0cm大小类圆形占位，T1稍低信号，T2边缘环形稍高，中心等信号，增强明显环形强化。

【入院诊断】
1．肺炎

2．颅内占位性质待查

【入院后辅助检查】
血常规：RBC 4.72×1012/L，Hb 142g/L，WBC 14.84 × 109/L，N 92.7%，L 5.1%，PLT 145 ×109/L。血沉25mm/h。血生化：Glu 7.80mmol/L（3.9～6.1mmol/L），ALT 54U/L（5～40U/L），AST、TBIL、DBIL、肌酐、尿素氮、尿酸、CK和LDH正常。凝血象：PT 15.9秒，AT 71.8%，INR 1.32，FIB 5.16g/L，APTT 30.3秒，TT 17.5秒。血梅毒抗体、HIV抗体和丙肝抗体均阴性。血TB-Ab（−）。CRP 4.13mg/dl（＜ 0.8mg/dl）。尿常规：RBC偶见，KET（+），URO（±），其余正常。痰培养：绿色链球菌群（+++），凝固酶阴性葡萄球菌（+++）。

胸片：肺纹理多，左肺野透亮度低，左侧膈肌及肋膈角消失。胸部CT：①双肺后部多发斑片影，考虑双肺感染；②右肺尖小斑片状影，双肺少许纤维条索灶等改变；③双侧胸腔少量积液。盆腔CT平扫未见异常。

给予祛痰、抗感染和对症支持治疗10天，患者精神好转，体温正常，血常规恢复正常，肺部感染基本消失。

2009年4月29日复查头颅MRI：右颞叶占位性病变，大小约2.2cm ×2.6cm，边界清楚，T1、T2和FLAIR显示病灶以等信号为主，增强扫描明显环形强化（图5-1）。病灶较2008年10月23日增大，呼吸内科特请神经内科蒋景文教授会诊。

【蒋景文教授首次会诊】
（2009年4月29日）

患者体检时，头颅MRI发现右颞叶占位，周围不均匀环形强化，内壁不光滑，周围明显水肿。6～7个月后复查头颅MRI，病灶增大。诊断首先考虑原发颅内肿瘤，分化较好的胶质瘤可能性大。病程半年以上，仍为单发病灶，转移癌的可能性比较小。炎性病变不能完全除外，如炎性肉芽肿、结核瘤。患者有结核性腹膜炎病史，要考虑结核瘤的可能，结核瘤可在全身性结核数年后出现。脑脓肿多为壁薄的环形强化，患者MRI表现不太符合。建议检查血肿瘤标志物，申请PET/CT。

【入院后诊治】
【进一步检查】
血CEA、AFP、CA125、CA199和SCC均在正常范围。

PET/CT：右侧大脑内代谢活性增高结节；纵隔、肺门多发代谢活性增高淋巴结。

【蒋景文教授再次会诊】
（2009年5月5日）

患者右侧颞叶病灶代谢活性高，定性诊断仍然困难，无论是肿瘤还是炎症，孤立的、有明显占位效应、厚壁的病灶都应手术切除，建议手术切除病灶，行病理学检查。

【进一步检查】
2009年5月11日全麻下行右颞叶开颅占位病变切除术。术中见病变质地较硬，边界清楚，有完整包膜，大小约2.2cm，周围脑组织水肿。完整切除病变。病理结果：大体所见：送检组织2.5cm ×2.6cm × 1.5cm，切面灰黄、灰白色，有坏死，质地中等（见文末彩图5-2）。镜下所见：明显的大片状干酪样坏死，周围有类上皮反应，并可见多核巨细胞。病理诊断：（右颞）肉芽肿性炎，有大量坏死，符合结核球。抗酸染色（+），可见阳性杆菌。PAS染色（−）（见文末彩图5-3）。

图5-1 2009年4月29日头颅MRI：显示右颞叶占位性病变（A）T1WI，T1WI可见边缘环形稍高信号

（B）T2WI"

（C）FLAIR显示中心等信号

（D）DWI显示病灶呈环形稍高信号，病灶中心为低信号

（E）增强扫描明显环形强化

图5-2 切除组织病理大体所见：送检组织2.5cm ×2.6cm × 1.5cm，切面灰黄、灰白色，有坏死，质地中等，有完整包膜

图5-3 组织活检病理：（右颞）肉芽肿性炎，在吞噬细胞内可见结核杆菌（箭头），抗酸染色（+）

【治疗】
手术后予以抗结核治疗，异烟肼、利福平、乙胺丁醇和左氧氟沙星（可乐必妥）联合治疗9个月，患者恢复好，复查头颅MRI右颞叶病灶消失。

【最终诊断】
脑结核瘤（cerebral tuberculomas）
【讨论】
中枢神经系统结核（central nervous system tuberculosis，CNS TB）见于1%～2%的结核病患者。肺外结核占全部结核的20%，CNS TB见于5%～10%的肺外结核。CNS TB是结核最严重的并发症，有很高的致残率和死亡率。儿童、HIV感染者、肿瘤、使用免疫剂的成年人和营养不良者发生CNS TB的风险增加，在合并HIV感染的结核病患者中，CNS TB的发生率达到10%。CNS TB可在肺结核之后数年出现。CNS TB在颅内以弥散（结核性脑膜炎）或局限（结核瘤、脓肿和结核性脑炎）形式存在。

结核经呼吸道感染，结核菌沉积在肺泡中。在肺泡中，结核菌与巨噬细胞发生反应，释放细胞因子趋化因子，发生Ⅰ型T辅助细胞介导的免疫反应，最终形成肉芽肿。在这一过程的早期，结核杆菌进入淋巴结，引起低水平的菌血症，播散到身体其他部位，多到达血、氧需求量大的部位，包括中枢神经系统。Rich和McCordock在一系列尸解研究中发现，脑皮质或脑膜的血管存在结核菌丰富的干酪样病灶，结核菌由此进入蛛网膜下腔或脑实质。结核菌在脑、脊髓或脑膜形成病灶的部位，以及机体对病灶的控制反应最终决定发生CNS结核的类型。CNS TB主要表现为结核性脑膜炎、颅内结核瘤或结核性脑脓肿，以及脊髓的上述病灶。

1．结核性脑膜炎

结核性脑膜炎（TB meningitis，TBM）是CNS TB最常见的形式。软膜下肉芽肿破裂，结核菌释放到蛛网膜下腔，形成胶冻样渗出物，聚集在脚间池、鞍上池前部、桥前池，甚至环绕脊髓。渗出物由红细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和大量纤维素组成，这些渗出物包裹动脉和脑神经。TBM也可影响脑沟回和脑膜。室管膜下肉芽肿破裂引起室管膜炎。

脑积水是TBM最常见的并发症。主要是交通性脑积水，炎性渗出物在基底蛛网膜池阻碍CSF吸收。偶尔出现梗阻性脑积水，如脑结核瘤压迫中央导水管或肉芽肿性室管膜炎引起中脑导水管或脑室梗阻。纤维素性组织可以造成迟发的脑脊液吸收障碍，即迟发性脑积水。

17.4%～70%的TBM出现脑神经受累，第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ对脑神经最常受累。脑神经损害可以归因于缺血或基底部渗出物的包裹，也可以是结核瘤的直接压迫。脑神经根部最脆弱，增强MRI可显示根部增粗和强化。

TBM最严重的并发症是血管炎，基底部的TB炎性渗出物侵及外膜，进而影响全血管层，导致全血管炎和脑梗死。主要影响Willis环、基底动脉系统和大脑中动脉的穿支动脉。Dastur等在100例TB患者的尸解中发现，41%发生脑梗死，大部分是负责基底节和内囊供血的豆纹动脉，以及基底部穿通动脉的闭塞。大脑前和大脑中动脉的大血管分布区很少累及。多为出血性梗死。由此归纳TBM三联征：基底膜强化、脑积水、幕上脑实质或脑干梗死。

TBM临床表现为发热、头痛、意识障碍、颈项强直、畏光、呕吐、脑神经和局限性缺血综合征。文献报道仅有10%的患者有结核病史。CSF的典型表现是：淋巴细胞和蛋白中度升高，糖降低。土耳其的一项非HIV感染的成人CNS结核的脑脊液细胞学研究发现，85%的患者以淋巴细胞为主，15%的患者以中性粒细胞为主。中性粒细胞占优势可能是结核感染的早期表现，经过数天至数周，将转化成淋巴细胞占优势。抗结核治疗后，CSF可以短期转化成以中性粒细胞为主，可能是由于结核蛋白的释放。CSF涂片和培养是最重要的诊断方法。脑脊液涂片的敏感性＜20%，离心后显微镜下检查阳性率可提高到86%～91%。脑脊液结核菌培养需4～8周，阳性率为25%～70%，结核菌培养还可以进行药敏试验，选择抗结核药物。CNS TB发病早期CSF中腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）多升高，CSF PCR检查提高病原学检查的敏感性。

影像学检查：脑CT或MRI显示基底膜明显强化，脑室扩大，可见室管膜强化，室管膜或脉络丛钙化。T2WI可见脑室周围高信号，系脑室周围间质水肿。

TBM鉴别诊断：非结核性细菌、病毒和寄生虫性脑膜炎，真菌、球孢子菌病和隐球菌病。非感染炎性疾病，包括类风湿、结节病、特发性硬脑膜炎和脑膜癌病等。

2．脑实质结核

脑实质结核最常见的是结核性肉芽肿（结核瘤），其他形式包括结核性脓肿、局灶性脑炎、变态反应性结核性脑病。

（1）结核瘤：脑实质或脊髓内结核性肉芽肿扩大形成结核瘤。可见于脑任何部位：脑、脊髓、蛛网膜、硬膜下或硬膜外，可以单发或多发。儿童多见于幕下，成人多见于幕上，额、顶叶最常受累，偶见于鞍内、脑干、丘脑、基底节、脑桥小脑角、视觉通路、松果体区和脑室内，也有个别报道垂体和海绵窦结核瘤。大部分结核瘤多在灰、白质交界处，这支持血源性播散的理论。结核瘤分为干酪样和非干酪样，绝大多数为干酪样的，先形成中心固态的干酪样肉芽肿，最终液化。病理：中心干酪样坏死或液化，环绕以上皮样组织细胞、多核巨细胞，外周为胶原组织囊，周围脑组织水肿。周围组织水肿和占位效应多见于慢性结核瘤，而在急性炎症期不明显。结核瘤中结核杆菌少见。本例患者抗酸染色找到结核菌，提示结核病灶处于活动期。

Sonmez等回顾性分析27例颅内结核瘤患者，共发现64个结核瘤，64%在大脑半球、26.5%在小脑半球、6%在脑干；3例（11.1%）合并脑膜炎，5例（18.5%）合并脑积水。直径2～4.5cm，58个（91%）＜2.5cm，6个（9%）＞2.5cm。11%为单发病灶，89%为多发病灶。作者由此提出：结核瘤以多发病灶为主，大部分直径＜2.5cm。

结核瘤多不伴有TBM，仅约10%的结核瘤伴有脑膜炎。结核瘤可以在TBM治疗中或治疗后出现。Unal等随访了22例CNS结核瘤，发现14例是在TBM抗结核治疗过程中出现的。从治疗开始到出现症状性结核瘤的时间为7天～7个月，大多数患者发生在6周之内，也有晚发结核瘤。作者提出在成功治疗后，可能晚发结核瘤，因此，TBM患者需要随访很长一段时间。

结核瘤临床表现轻，多无临床症状，可见头痛、颅内压升高、癫痫、局灶神经系统体征和视乳头水肿。CSF无特异表现，蛋白水平轻度升高，CSF培养阴性。

在结核瘤的诊断方面，MRI明显优于CT。结核瘤的影像学表现主要决定于病灶是否呈非干酪样、有固体中心的干酪样或有液体中心的干酪样，周围水肿被认为与结核瘤的成熟程度呈反比。非干酪样结核瘤：CT呈低或等密度，均匀强化；MRI示T1低信号，T2高信号，均匀强化。固体中心干酪样结核瘤：CT显示中心不均匀强化，环形强化；T1低或等信号，T2等或低信号，环形强化。液化中心干酪样结核瘤：CT平扫低信号，环形强化；MRI显示T1低信号，T2高信号，环形强化。本例患者病灶中心T1和T2都呈等信号，符合固体中心干酪样结核瘤的特点，但是周围呈不规则的环形并小结节样强化，需与胶质瘤鉴别。采用立体定向活检，组织病理检查是诊断结核的金标准，干酪样肉芽肿和上皮样组织细胞是结核的组织学特点。

鉴别诊断包括：胶质瘤、脑囊虫病（结核瘤中心结节样钙化，环绕以环形强化，形成靶征，要注意与脑囊虫病鉴别）、弓形虫病、神经结节病（非干酪样肉芽肿）和炎性假瘤等。另外，需要与中心坏死，周围环形增强病灶相鉴别，包括不同病原体的脓肿（真菌、寄生虫、细菌），多中心原发肿瘤和转移癌。

（2）结核脓肿：结核脓肿由含丰富结核菌的半液体组成，壁没有巨核上皮样反应。比较少见，占CNS结核的10%。TB脓肿比结核瘤临床进展快，经常表现急性发热、头痛、局灶神经系统体征。与有液化中心的干酪样肉芽肿难以区别。在影像学上，病灶体积＞3cm，壁薄，多部位分布，病情进展快，提示TB脓肿。TB脑脓肿与化脓性脑脓肿在影像学上不能分辨，需要活检，行病原学检查。

（3）局灶性结核性脑炎：病灶镜下呈微小肉芽肿，有淋巴细胞浸润，以及朗格汉斯巨细胞和上皮样细胞。

（4）结核性脑病：结核性脑病是对结核蛋白的细胞免疫反应造成的。多见于有肺结核的青年或儿童，意识障碍出现早。影像学检查发现弥散性脑异常，广泛性白质损害，严重脑水肿。CSF呈轻度炎细胞反应。尽管抗结核治疗，患者一般1～2个月内死亡。

（5）脊髓结核：脊髓结核包括结核性脊髓脊神经根炎、脊髓结核瘤和硬膜下蜂窝组织炎。胸髓最常受累，随后是腰髓、颈髓。大量肉芽肿性渗出物充满蛛网膜下腔，跨越数个脊髓节段，脊髓动脉血管炎，造成脊髓缺血、脊髓和神经根炎症、水肿。随时间迁移，渗出物和纤维素包裹神经根，与周围组织如椎间盘，粘连到一起。

脊髓中央管多受累，临床表现有背痛、麻木、肌肉萎缩、括约肌功能障碍，也可以隐匿起病，逐渐进展为髓内肿瘤、多神经根神经病或脊髓脱髓鞘病。CSF中少见结核菌。

总之，结核早期诊断很重要，因为CNS结核的预后与临床分期和患者年龄有关。当怀疑CNS结核时，应尽早开始有效的治疗。用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联，或其中三联抗结核治疗12～18个月。如果结核瘤占位效应加重，应手术切除。抗结核治疗中可能出现颅内压升高和新体征，可能是结核菌裂解释放结核蛋白，引起炎症反应，产生脑水肿。当然也要除外新的结核瘤。

CNS TB后遗症包括脑膜或室管膜钙化，局灶萎缩，脑积水，脑梗死，脑软化，偶有脊髓空洞症和延髓空洞症。

来源：《神经系统疑难病例诊断剖析》
作者：刘银红
页码：23-29
出版：人民卫生出版社