19岁男性,咽痛、发热、颈淋巴结肿大,于当地医院予以“左氧氟沙星+头孢替唑”(具体剂量不详)治疗3天,症状无明显好转。进一步诊治发现,不是细菌而是病毒作祟。

主诉:颈淋巴结肿大5天,咽痛、发热3天。

现病史:入院前5天患者无明显诱因出现左侧颈部单个淋巴结肿大,约指甲盖大小,活动度可,与周围组织无明显粘连,无压痛,伴局部皮肤发红,无皮肤破溃及皮温升高,未予特殊重视。入院前3天患者出现咽喉疼痛伴发热,自测最高体温38℃,无咳嗽、咳痰表现,于当地医院予以“左氧氟沙星+头孢替唑”(具体剂量不详)治疗3天,症状无明显好转,且体温逐步升高至38.5℃,颈部淋巴结进行性肿大、增多,为进一步诊治入我院。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:无吸烟史及饮酒史。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 37.9℃、P 95次/分、R 17次/分、BP 136/85mmHg,Wt.70kg,Ht.172cm,BMI 23.65kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:双侧颈部可扪及多个肿大淋巴结,直径1~2cm,无压痛,质软,移动度可,边界清楚,表面皮肤发红但无皮肤破溃,甲状腺无肿大,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,表面可见假膜。
胸部:心率95次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.青年男性,发现颈部淋巴结肿大5天,咽痛伴发热3天。
2.淋巴结肿大、咽痛、发热。
3.既往史无特殊。
4.辅助检查:血常规:白细胞12.86×109/L、中性粒细胞3.858×109/L、淋巴细胞6.933×109/L、淋巴细胞百分比57%、变异淋巴细胞1.216×109/L、红细胞4.69×1012/L、血红蛋白133g/L、血小板149×109/L、超敏C-反应蛋白15.31mg/L。大小便常规未见明显异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)发热:传染性单核细胞增多症?血生化检验、降钙素原、EBVCA IgM+IgG、体液免疫、T细胞亚群、呼吸道九项、胸部平片、腹部超声、全身浅表淋巴结超声。
(2)淋巴结肿大:收入全科病房,明确病因。
2.预防接种:暂无。
3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:红细胞沉降率:37mm/60min。
血生化:葡萄糖6.41mmol/L、钾3.79mmol/L、钠135.9mmol/L、钙2.57mmol/L、谷草转氨酶86U/L、谷丙转氨酶114U/L、乳酸脱氢酶560U/L、总胆红素12.2μmol/L、直接胆红素4.8μmol/L,余正常。
降钙素原:0.19ng/ml。TORCH、EBVCA-IgM 2384U/ml、EBVCA-IgG 41.8U/ml。体液免疫、T细胞亚群、呼吸道病原体九联检无异常。
胸部平片:左肺中下野纹理稍增多,余未见异常。
腹部B超:脾脏增大,余未见异常。
全身浅表淋巴结彩超:双侧颈部中上份见多发肿大淋巴结,余淋巴结未见肿大。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)传染性单核细胞增多症:卧床休息,预防脾破裂,给予阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦等抗病毒。
(2)肝功能异常:给予保肝治疗。
(3)发热:给予一般物理降温。
(4)空腹血糖受损:控制碳水化合物摄入+需氧运动。
2.预防接种:暂无。
3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

患者住院5天后,体温正常,淋巴结有缩小,复查血常规提示白细胞计数下降、无变异淋巴细胞、肝功能正常。住院7天出院,在全科门诊继续治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：1,176-177
出版：人民卫生出版社