34岁男子,20+天前患者进食油腻食物后出现中上腹持续性胀痛。10+天前出现发热、血压降低。如何全面诊断及对应处理?

主诉:腹痛20+天，发热、黄疸10+天，加重1天。

现病史:20+天前患者进食油腻食物后出现中上腹持续性胀痛，改变体位无明显加重或缓解，无放射痛及转移性右下腹痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为少量胃内容物，无呕血、黑便、腹泻、畏寒、发热、黄疸等不适，当地诊所治疗无效。10+天前患者仍感中上腹持续性疼痛，以绞痛为主，同时出现畏寒、发热，体温最高38.9℃，伴皮肤黄染、恶心。3天前于当地三甲医院就诊，完善“腹部CT:肝内外胆管多发结石伴胆管扩张”予“抗感染”治疗(具体不详)后，仍无明显好转。1天前，感中上腹痛、黄疳明显加重，体温最高39.5℃，为进一步诊治入住我院，起病以来精神、食欲、睡眠美，大便颜色稍变浅，小便深黄色，体重下降3kg。

既往史、个人史、家族史:均无特殊。

体格检查

一般情况:T 35.5℃、P 117次/分、R 24次/分、BP 88/57mmHg，嗜睡，Wt.60kg，Ht.172cm，BMI 20.28kg/m2。
皮肤黏膜:全身皮肤湿冷，巩膜及全身皮肤黄染，无皮疹，无皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率117次/分,律齐，未闻及明显病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干混啰音。
腹部:腹软，中上腹床痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾未扪及肿大，肝区叫痛，墨菲征阴性，无肾区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。
脊柱四肢:未见异常。
神经精神:嗜睡，脑膜刺激征阴性，余未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞11.03x109/L，中性粒细胞百分比87.5%。小便常规:胆红素(+)。大便常规未见异常。

【病史特点】

1青年男性,有进食油腻食物后中上腹绞痛、发热、黄疸伴恶心呕吐。
2.既往史无特殊。
3.查体低体温、低血压、意识差，心率快，全身皮肤湿冷，巩膜及全身皮肤黄染，中上腹压痛、肝区叩痛。
4.血常规提示白细胞及中性粒细胞计数升高。小便常规示尿胆红素阳性。院外腹部CT:肝内外胆管多发结石伴胆管扩张。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)感染性休克:

完善C-反应蛋白、降钙素原、血培养、血气分析、血生化、心肌酶谱、凝血功能、血清乳酸、血氨、心房脑钠肽、心电图等，立即联系转重症监护室治疗，同时予吸氧、心电监护、建立静脉双通道，立即开始液体复苏，以平衡盐溶液为主，予头孢哌酮他唑巴坦钠4.5g ivgtt q8h,记出入量，根据检查结果及时调整治疗。

(2)急性梗阻性化脓性胆管炎:完善输血前全套、胸片、腹部磁共振胰胆管造影(MRCP)等，联系肝胆外科紧急胆管减压引流。

(3)肝内外胆管结石:腹部MRCP。

2.预防接种:暂无。
3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:C-反应蛋白:108mg/L降钙素原:4.46ng/L。血培养:大肠埃希菌。血气分析:pH 7.30、PO2 57mmHg、PCO2 27mmHg。血生化:白蛋白32g/L、总胆红素535μmol/L、直接胆红素33.7μmol/L、谷草转氨酶124U/L、谷丙转氨酶35 U/L、钾3.13mmol/L、钠134.5mmol/L、肌红蛋白1022.9ng/ml、肌酸激酶同工酶61U/L。血乳酸:2.7mmo1/L，心房脑钠肽:133.5pg/ml。凝血功能、血氨、输血前全套未见异常。心电图示窦性心动过速。胸片:双肺纹理增粗。腹部MRCP:肝内外胆管多发结石伴胆管扩张。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)感染性休克:

多器官功能障碍综合征:予吸氧、心电监护、大量补充晶体液，头孢哌酮他唑巴坦钠4.5g ivgtt q8h，去甲肾上腺素升压，质子泵抑制剂预防应激性溃疡，转入重症监护室继续治疗。

(2)急性梗阻性化脓性胆管炎:

头孢哌酮他唑巴坦钠4.5g ivgtt q8h，多烯磷脂酰胆碱15ml ivgtt qd，丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg ivgtt qd,联系肝胆外科紧急胆管引流。

(3)肝内外胆管结石:待病情稳定后酌情外科手术。

(4)低钾血症:静脉补钾。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

住院治疗2天后患者仍有腹痛、发热、低体温、低血压、心率快、意识差等，遂转入重症监护室继续治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,224-225
出版：人民卫生出版社