2岁患儿，无明显诱因出现发热。对症治疗可使体温降至正常，但仍有反复发热，约间隔3～4天再次发热，发热持续2～3天，体温波动在38℃，热型不规则，偶有咳嗽。入院前1天发现，患儿四肢远端肿胀，局部皮肤无红肿、触痛，皮温不高，仍有发热。患儿入院进一步诊治。该患儿怎么了？如何治疗？

一、病情摘要

1.基本情况
患儿，男，2岁，以“反复发热1个月，发现四肢远端肿胀1天”为主诉，于2016年10月入院。入院前1个月，患儿无明显诱因出现发热（体温37.5～38.5℃，热型不规则），偶有咳嗽，无寒战、流涕、咳痰、呕吐、腹泻、抽搐、意识障碍、皮疹，对症治疗可使体温降至正常，但仍有反复发热，约间隔3～4天再次发热，发热持续2～3天，体温波动在38℃，热型不规则，偶有咳嗽。入院前1天发现，患儿四肢远端肿胀，局部皮肤无红肿、触痛，皮温不高，仍有发热。患儿入院进一步诊治。
2.既往
无特殊，家族中无遗传性疾病；身高、体重增长较健康同龄儿差。
3.入院查体
体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸35次/分，头尾长79cm，体重9.0kg。营养不良，慢性病容，神志清楚，无皮疹，双侧颈部、下颌、左侧腋窝、双侧腹股沟分别可触及成簇肿大淋巴结，大者约蚕豆大小，质软，边界清，活动可，无触痛反应，周围皮肤无红肿、破溃，其余浅表淋巴结无肿大。结膜、口唇稍苍白。双肺呼吸音稍粗，未闻干、湿啰音。心律齐，心前区未闻病理性杂音。腹软，腹壁皮下脂肪厚度0.3cm，肝、脾肋下未触及。四肢远端（包括双上肢手腕处、双侧手掌、双侧手指近端、双侧小腿下部）呈环形肿胀，周围皮肤无潮红，皮温正常，质地较硬，无触痛反应，压之无凹陷。四肢肌力、肌张力正常、对称。
4.入院前检查
血常规：
WBC 11.18×10⁹/L，N% 44.7%，LY% 45.0%，Hb 97g/L，PLT 604×10⁹/L，CRP 40.17mg/L。
尺桡骨正侧位X线片：
右侧尺桡骨中远端膨胀性改变，骨皮质不连续，骨小梁稀疏，骨髓腔密度减低，局部软组织稍肿胀，提示右侧尺桡骨中远端骨质改变，骨纤维结构不良待排除（图1）。

图1 尺桡骨正侧位X线片
头颅CT：
未见明显异常（图2）。

图2 头颅CT表现
5.初步诊断
发热、四肢肿胀待查，骨髓炎可能。

二、诊治过程

【病例特点】

1.一般情况
患儿，男，2岁，慢性病程，既往无特殊病史。
2.主要症状和体征
反复发热1个月，热型不规则，体温37.5～38.5℃；全身多部位触及肿大淋巴结；四肢远端对称性环形肿胀，皮温正常，质地较硬，无触痛反应，压之无凹陷。
3.实验室检查
白细胞增多，CRP水平增高，血沉增快。
4.影像学检查
尺桡骨正侧位X线片示右侧尺桡骨中远端膨胀性改变，骨皮质不连续，骨小梁稀疏，骨髓腔密度减低，局部软组织稍肿胀。
5.治疗反应
对症治疗未见明显效果。

【鉴别诊断思路】

小儿长期发热原因有很多，且因患儿年龄小，不会表达，医师不能全面掌握病史。因此，临床上，对于以发热为主诉的患儿，主要从其他临床表现入手查找病因。本例患儿除长期反复发热外，还出现四肢肿胀，需考虑如下可能：

1.感染性慢性骨髓炎
多为细菌经血流侵袭骨髓内结缔组织引起，少数病例源于邻近软组织感染扩散或继发于开放性股骨头坏死，往往是就诊延误或急性阶段治疗不当所致。脓肿使髓腔内压力增高，血管栓塞以及骨膜掀起使骨组织失去血运而坏死，形成死骨或病理骨折。本例患儿无外伤史，无其他器官组织感染灶，但反复发热1个月，伴四肢肿胀，炎症指标升高，X线检查见骨髓炎改变、软组织肿胀，需考虑本病可能。
2.非感染性疾病
（1）维生素D缺乏性佝偻病：
是一种多种因素导致钙磷代谢异常、骨化障碍而引起的以骨骼病变为主要特征的慢性疾病，发生于骨骺闭合之前的儿童生长发育期。该病主要见于婴幼儿，可有神经精神症状、多汗、夜惊、易激惹及骨骼表现等。实验室检查可有血25-（OH） -D和1，25-（OH）2-D水平显著降低。X线表现为长骨干骺端增宽，临时钙化带消失，呈毛刷状或杯口状改变，骨骺软骨盘加厚（>2mm），骨皮质变薄、骨质疏松、骨密度降低。本例患儿食欲差，偏食严重，主食米饭、粥、面等，肉类、蔬菜等进食少，身高、体重增长较健康同龄儿差，查体见四肢环形硬肿，无压痛反应，结合长骨X线表现，暂不考虑该病，可进一步查维生素D（25-OH）排除。
（2）婴儿骨皮质增生症：
又称Caffey病，为婴儿时期侵犯骨骼肌肌肉筋膜的疾病，其特点为长管状骨和扁平骨骨膜下新生骨形成以及患处肿胀和疼痛。该病发病年龄多在出生6个月以内。X线表现为骨皮质增厚、硬化，常见下颌骨、肩胛骨、肋骨、锁骨和四肢长骨受累，于肿胀的软组织下方骨皮质外侧开始出现骨膜增生影，继之出现层状增厚，最后与骨皮质相融合而致骨皮质增厚，致密硬化，往往不累及骨骺和干骺端，有时伴骨周围软组织增厚肿胀。本例患儿有右侧尺桡骨中远端骨质改变，存在骨质破坏，与婴儿骨皮质增生症不同。
（3）骨尤因肉瘤（Ewing’s sarcoma，ES）：
是小圆形细胞低分化恶性肿瘤，主要表现为骨骼疼痛、肿胀以及神经功能损伤，部分患者伴低热。病变可形成较大的软组织肿块。该病确诊需依靠活检病理结果。影像学检查可显示软组织浸润，椎管侵占程度及远处转移。X线平片能比较全面地整体显示肿瘤所在部位、大小、骨结构改变、骨膜反应形式等（诊断骨尤因肉瘤的基本征象）。本例患儿无明显软组织肿块及远处转移等表现，故目前暂不支持该诊断。
（4）恶性肿瘤侵犯骨骼：
某些恶性肿瘤，如血液肿瘤等侵犯骨骼亦可引起肢体肿胀，可伴有长期发热、贫血、消瘦、淋巴结大、肝脾大、骨痛等表现。本例患儿不明原因出现四肢肿胀，伴长期发热、消瘦、贫血，全身多处淋巴结肿大，需警惕该病可能，可行骨髓穿刺骨髓象检查排除。
（5）幼年特发性关节炎：
为儿童时期常见的结缔组织病，以关节炎为主要特征表现，并伴有全身多系统受累（如皮疹、淋巴结大、肝脾大、心包炎等）。本病16岁前起病，可出现持续6周或6周以上的单关节炎或多关节炎。若出现上述表现并排除其他已知原因，可以诊断幼年特发性关节炎。本例患儿四肢远端肿胀，非单纯关节炎症，与该病特征表现不符，可进一步查CRP、PCT、抗链球菌溶血素O（anti-streptolysin O，ASO）、RF、自身免疫全套指标、补体、铁蛋白、血沉以及心脏彩超等以排除。
3.特殊病原体感染
（1）骨、关节结核：
好发部位首先为脊椎，其次为髋关节及膝关节、短骨及长骨骨干。患者初期可有低热、食欲减退、疲乏、消瘦、精神不振、夜间盗汗等结核中毒表现，局部表现可有反射性肌痉挛、关节功能障碍、疼痛、肌萎缩和局部肿胀，表皮温度增高，可有叩痛及关节积液，滑膜增厚，触诊有揉面感，所属淋巴结可增大；极期出现畸形、肢体缩短，寒性脓肿破溃，形成瘘管或病理学骨折，可经久不愈；静止期一般情况好转，中毒症状消失，局部症状缓解，瘘管愈合，但畸形永久存在。X线异常发现晚于临床症状3个月～1年，表现为：初期骨质疏松、脱钙、骨小梁紊乱、关节影像模糊，关节周围软组织肿胀；极期关节腔狭窄或消失，周围软组织阴影增宽，骨质广泛脱钙，骨质破坏缺损，有空洞形成及死骨发生；静止期骨端影像清楚，病变边缘骨质致密，可见骨质增生。本例患儿消瘦、食欲差、身高及体重落后于正常同龄儿童，长期低热，尺桡骨正侧X线位片显示右侧尺桡骨中远端膨胀性改变，骨皮质不连续，骨小梁稀疏，骨髓腔密度减低，局部软组织稍肿胀，但无结核病密切接触史，T-SPOT阴性，X线胸片未见典型结核病灶，暂不考虑本病。
（2）梅毒性骨损害：
母婴胎传梅毒是儿童感染梅毒的主要途径，梅毒螺旋体经胎盘感染胎儿，使婴儿出生后一定时间出现皮肤黏膜和多器官系统受损。其中，骨骼系统最常受累，主要累及四肢长骨，亦可累及不规则骨，出现骨损害症状，表现为骨软骨炎、骨膜炎、骨炎、骨髓炎等。入院时，患儿家属提供的既往史及个人史均未涉及该病，但患儿长期低热，结合慢性骨髓炎改变，需考虑本病可能，可行RPR进行梅毒筛查。
（3）新型隐球菌感染：
多发生于免疫抑制患者，但免疫正常者亦可发生。新型隐球菌主要经呼吸道进入人体，导致肺隐球菌病，具有嗜肺及嗜神经性，单独侵犯骨骼的新型隐球菌罕见。隐球菌感染所致的骨髓炎多经血流播散所致，也可经伤口感染，最常累及的骨骼是脊椎骨，股骨、胫骨、肋骨和肩胛骨等，表现为软组织肿胀及触痛。常见影像学表现为溶骨性骨质破坏合并周围软组织肿块形成。本病虽罕见，但若遇患儿经正规长疗程抗感染治疗，症状仍不能改善，也需考虑该病可能，可行骨组织病理检查协助诊断。

【诊治措施】

1.入院后相关检查
（1）一般检查：
血生化、尿、粪常规未见异常。
（2）感染相关检查：
ASO正常，PCT 0.07ng/ml，肺炎支原体IgM阳性，血沉115mm/h，T-SPOT阴性。
（3）免疫相关检查：
RF、铁蛋白、T细胞免疫指标均未见异常；体液免疫五项中IgM 2.660g/L，其余未见异常。自身抗体：抗核抗体阳性（1∶100），纺锤体型阳性，颗粒型阳性，其余均阴性。
（4）内分泌相关检查：
甲状旁腺素、甲状腺功能未见异常；维生素D（25-OH）54.06ng/ml；24小时尿钙0.7mmol/d，总量0.835L。
（5）影像学检查：
左手MRI：骨髓腔内可见浸润性等长或稍长T1、长T2信号灶，左前臂软组织明显肿胀，左手各掌骨及近节指骨骨质呈相似信号，软组织肿胀（图3）。

图3 左手MRI
（6）骨髓象检查：
红细胞系、粒细胞系增生，形态正常；白细胞增多，形态及比例正常；血小板成簇分布；提示增生性贫血伴血小板增多。
2.入院后相关治疗
入院后，先后予头孢噻肟、头孢哌酮钠舒巴坦积极抗感染治疗5天，患儿仍有发热，体温37.5～38.1℃，左前臂+左手MRI仍提示炎症；加用利奈唑胺联合抗感染治疗3天，患儿体温控制不理想，波动于37.5～39℃，四肢硬肿无明显变化。治疗效果不理想的原因可能为本病例为非感染性疾病，或抗感染药物未覆盖致病病原菌，或为特殊病原体感染，需行进一步检查。小儿外科会诊建议行骨组织活检，但患儿家属拒绝，遂继续等待血培养、骨髓培养以及梅毒、HIV等特殊病原体感染结果。
3.骨髓培养（7天）：
无细菌生长；血培养未见明显异常。梅毒抗体初筛（RPR）阳性，甲苯胺红不加热血清试验（toluidine red unheated serum test，TRUST）阳性（1∶16），梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验（treponema pallidum passive particle agglutination test，TPPA）阳性。其余均为阴性。
同事发现患儿母亲手掌有脱屑性红斑，查梅毒TPPA，结果亦阳性（其父未检）。
4.最后诊断
慢性多发性骨髓炎（先天性梅毒感染）。

【临床转归】

予青霉素治疗后，患儿四肢肿胀基本消退，梅毒TRUST阳性（1∶8）。

【临床难点】

本病例诊断难点在于患儿父母对自身疾病不了解或隐瞒病史，使临床医师未能获得对临床诊疗意义重大的线索；患儿年龄小，不懂表达，查体不配合，对诊断亦有一定影响。对于长期发热患儿，行特殊病原体血清学检查意义重大。

三、点睛析评

晚期先天性梅毒多发生于2岁后小儿，通过胎盘传染，可出现角膜炎、神经性耳聋、牙齿异常、骨损害等，可伴有发热。一般来说，骨损害可造成前额骨增厚并突出、胫骨中部增厚并突起、鼻骨塌陷（形成马鞍鼻）等。本例患儿以四肢远端肿胀伴发热为主要表现，影像学表现为骨髓炎，经过常规抗感染治疗无好转，考虑为特殊病原感染，后经患儿及其母亲梅毒相关检测明确诊断。可见，对于有类似表现的患儿，仔细询问病史（包括父母病史），进行相应检查，早诊断、早治疗，有助于改善预后。

知识来源
人卫知识数字服务体系