32岁女性,1+年前体力劳动后出现咳嗽、心累,休息后缓解,治疗后缓解,此后症状反复发作。肺部感染作怪？

主诉:反复咳嗽、心累1+年。

现病史:1+年前患者体力劳动后出现咳嗽、心累,休息后缓解,无明显咳痰、胸闷、胸痛、气紧、心悸、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、发热等不适。就诊于当地诊所,给予相关治疗(具体不详)后缓解,此后上述症状反复发作,为求进一步治疗就诊于我院门诊,查“胸片:两肺纹理增多、模糊,双肺可见斑片状模糊影,考虑渗出性改变,肺水肿?炎变?左侧胸膜增厚;心影形态、大小未见异常。肝肾功能、血脂、CRP未见明显异常”,以“肺部感染”收入住院治疗。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:藏族农民,否认吸烟、饮酒史。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.4℃、P 76次/分、R 20次/分、BP 121/85mmHg,Wt.58kg,Ht.161cm,BMI 22.38kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率76次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺呼吸粗,左肺可闻及中等量湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:无异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:红细胞5.21×1012/L、血红蛋白100g/L、红细胞平均体积65.5fl,平均红细胞血红蛋白量19.2pg、红细胞平均血红蛋白浓度293g/L。尿常规:白细胞66.5/μl,细菌1460.2/μl。大便隐血:弱阳性。胸片示:两肺纹理增多、模糊,双肺可见斑片状模糊影,考虑渗出性改变,肺部感染,左侧胸膜增厚;心影形态、大小未见异常。

【病史特点】

1.青年女性,反复咳嗽、心累1+年。
2.藏族。
3.否认心脏疾病史。
4.尿常规提示尿路感染。
5.血常规提示轻度贫血,大便隐血弱阳性。
6.胸片提示双肺渗出性改变。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)肺部感染:完善血常规、降钙素原、血沉、结核抗体、结核DNA、γ-干扰素释放实验、结核菌素试验、电子支气管镜检查、支气管肺泡灌洗液查找抗酸杆菌、胸部平扫CT,予以注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠抗感染。

(2)心累:完善心房脑钠肽、心肌酶学、心肌损伤标记物、甲状腺功能、心电图、心脏彩超。

(3)尿路感染:多饮水,注意尿道口卫生,完善泌尿系彩超,复查尿常规。抗生素同上。

(4)轻度贫血:完善贫血相关代谢产物、肿瘤标记物。

(5)大便隐血阳性:完善胃镜、肠镜。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片。

【结果】

辅助检查:心肌损伤标记物及心肌酶学、甲状腺功能、心房脑钠肽、降钙素原、肿瘤标记物、结核DNA、泌尿系彩超未见明显异常。贫血相关代谢产物:转铁蛋白饱和度9.0%,血清铁6.97μmol/L。血沉76mm/60min。结核抗体(IgG):阳性。γ-干扰素释放试验:阳性。连续3天PPD皮试:(+)、(+)、(++)。电子支气管镜检查示:双肺支气管黏膜无明显炎症表现,气道内分泌物较多。左肺舌叶刷片:未查见癌瘤细胞。支气管灌洗液:未查见抗酸杆菌。双肺灌洗液液基制片:未查见癌瘤细胞。小便常规示:白细胞(++)。心电图:窦性心律,电轴不偏。心脏彩超示:主动脉轻度关闭不全,二尖瓣轻度关闭不全。胸部平扫CT:双肺肺气肿,左肺可见多个小肺大疱;双肺纹理增多、模糊,双肺可见多发条索状、结节状、斑片状密度增高模糊影,部分牵拉邻近胸膜增厚,粘连,考虑双肺慢性感染性病变;纵隔及双侧肺门未见肿大淋巴结;左侧胸膜增厚。胃镜:慢性非萎缩性胃炎。肠镜示:内外痔,所见肠段未见异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)肺结核:经普通抗感染治疗后,复查胸部CT比较影像学有无改变,可诊断性抗结核治疗。

(2)慢性非萎缩性胃炎:注射用奥美拉唑钠,清淡饮食,忌辛辣、冰冷、刺激性食物。

(3)缺铁性贫血:多糖铁复合物胶囊。

(4)尿路感染:多饮水、排尿,注意尿道口清洁卫生,泌尿系彩超、复查尿常规。

(5)内外痔:养成定时排便习惯,膳食纤维饮食,适当运动,蔬菜、水果、多饮水保持大便通畅。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片。

【治疗效果】

患者住院经抗普通感染治疗11天后,复查胸部平扫CT示:双肺可见多发条索状、结节状及条片影,邻近胸膜增厚,粘连,与上次胸部CT对比变化不明显,考虑慢性感染性病变。予以出院诊断性抗结核治疗:异烟肼片0.3g qd,乙胺丁醇片0.75g qd,吡嗪酰胺片1.5g qd,利福喷丁胶囊0.45g一周两次,盐酸左氧氟沙星注射液400mg静滴qd。1个月后,患者咳嗽、心累缓解,当地复查胸部CT示渗出性病变吸收。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,32,366
出版：人民卫生出版社