中年女性,1+年前无明显诱因出现心累、气紧,每次发作持续1小时,休息后可缓解,伴发热,未检测体温,自行于当地医院就诊,服用中药无明显缓解,症状迁延。3+月前,上述症状加重,仍伴间断发热,最高体温38.0℃,偶有咳嗽咳痰表现,为进一步诊治入院。原来是获得性免疫缺陷综合征作祟。

主诉:心累、气紧、发热1+年,加重3+月。

现病史:1+年前患者无明显诱因出现心累、气紧,每次发作持续1小时,休息后可缓解,伴发热,未检测体温,自行于当地医院就诊,服用中药无明显缓解,症状迁延。3+月前患者上述症状加重,仍伴间断发热,最高体温38.0℃,偶有咳嗽咳痰表现,为进一步诊治入院。

既往史:既往诊断“非萎缩性胃炎”,有输血史。
个人史:不嗜烟,不嗜酒。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P 91次/分、BP 98/78mmHg,Wt.55kg,Ht.160cm,BMI 21.4kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率91次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:WBC 3.32×109/L,尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年女性,心累、气紧、发热1+年,加重3+月。
2.查体无明显特殊阳性体征。
3.既往有输血史。
4.血常规提示白细胞计数轻度降低。
5.大小便常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

发热待诊:完善血生化检验、输血全套、自身免疫相关检查、抗中性粒细胞胞浆抗体、体液免疫、G试验、红细胞沉降率、结核菌素试验、结核感染T细胞、肿瘤标记物、心电图、胸部CT、收入全科病房。

2.预防接种:推荐接种肺炎疫苗。

3.健康维持:推荐乳房钼靶照片、宫颈涂片、骨密度检查、糖耐量试验。

【结果】

辅助检查:血生化检验:谷草转氨酶73U/L。血沉:46mm/60min。输血全套:HIV感染待确定。HIV补充试验:阳性。T细胞亚群检查:CD3+32%、CD3+CD4+1.6%、CD3+CD4+/CD3+CD8+0.1、CD3+绝对计数99/μl、CD3+CD4+绝对计数5/μl、CD3+CD8+绝对计数73/μl。胸部CT:双肺多发斑片影,考虑感染可能性大,余无异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)获得性免疫缺陷综合征:转至传染病医院治疗。

(2)肺部感染卡氏肺孢子虫肺炎可能:磺胺。

(3)肝功能异常:门冬氨酸鸟氨酸。

2.预防接种:推荐接种肺炎疫苗。

3.健康维持:推荐乳房钼靶照片、宫颈涂片、骨密度检查、糖耐量试验。

【治疗效果】

患者住院5天,仍有低热,确诊后转至传染病医院住院治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：350-351
出版：人民卫生出版社