56岁男性,头痛伴呕吐1+月,予以“脱水”对症支持治疗(具体不详)后,好转出院。10+天前无明显诱因出现发热,自诉最高体温达39℃,夜间发热为主,伴剧烈头痛,伴呕吐,前往门诊就诊。“颅内感染”惹的祸？

主诉:反复头痛伴呕吐1+月,发热10+天。

现病史:1+月前患者受凉后出现头痛,呈剧烈疼痛,伴呕吐,呕吐物为胃内容物,起始时呈喷射性呕吐,伴头晕,无视物模糊,伴咳嗽、咳痰,为白色黏痰,无牵丝,伴乏力、纳差、厌油,无发热、寒战,无呕血及咯血,无腹痛、腹泻及黑便等不适。患者就诊于当地医院,予以药物治疗(具体不详),症状无明显好转。随后至成都某三级医院就诊,查“血常规:白细胞1.32×109/L;HIV初筛阳性;腰椎穿刺:脑脊液压力冲管,有核细胞计数50×106/L、葡萄糖2.89mmol/L,查见隐球菌”,予以“脱水”对症支持治疗(具体不详)后,上述症状稍有好转出院。10+天前,患者无明显诱因出现发热,自诉最高体温达39℃,夜间发热为主,伴剧烈头痛,伴呕吐(自诉非喷射性),进食后明显,无尿频、尿急、尿痛等不适。患者为求进一步治疗于我院门诊就诊,门诊以　“颅内感染”收入院。自患病以来,精神、饮食、睡眠差,大小便未见异常,体重下降约10kg。

既往史:既往健康,幼时曾有“脊椎骨折”病史。
个人史:出生于甘孜藏族自治州,有冶游史。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 38.5℃、P 92次/分、R 20次/分、BP 106/73mmHg,慢性病容,全身淋巴结无肿大。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率92次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:颈阻阳性,余脑膜刺激征及病理征未见异常。四肢肌张力正常。
辅助检查:血常规:白细胞0.950×109/L、红细胞3.03×1012/L、血红蛋白88g/L。大小便常规未见明显异常。

【病史特点】

1.患者中年男性,反复头痛伴呕吐1+月,发热10+天。
2.患者剧烈头痛,伴呕吐胃内容物,起始时呈喷射性呕吐,伴发热,最高体温达39℃,颈阻阳性。
3.幼时曾有“脊椎骨折”病史,有冶游史。
4.家族史无特殊。
5.血常规:白细胞0.950×109/L、红细胞3.03×1012/L、血红蛋白88g/L。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)头痛、发热待诊

1)隐球菌性脑膜炎?患者中年男性,有冶游史,院外查HIV阳性,有头痛、喷射性呕吐、发热等症状,入院测体温38.5℃,颈阻阳性,院外脑脊液检查:压力冲管,且脑脊液查见隐球菌,故诊断,必要时可再做腰椎穿刺脑脊液送检。处理:脱水对症,抗真菌治疗。

2)结核性脑膜炎?患者中年男性,出生于甘孜藏族自治州,有头痛、喷射性呕吐、夜间发热为主等症状,入院测体温38.5℃,颈阻阳性,院外脑脊液检查:压力冲管,院外脑脊液有核细胞计数50×106/L,有该病的可能,但脑脊液未查见抗酸杆菌,故依据不足,可再做腰椎穿刺脑脊液抗酸杆菌涂片、培养,完善结核菌素试验、结核抗体、血沉、干扰素等进一步鉴别。先对症处理,完善相关检查后再决定是否抗结核治疗。

3)颅内肿瘤?患者中年男性,有头痛、发热、呕吐、视物模糊症状,院外腰椎穿刺提示脑脊液压力增高,目前不能除外该病的可能,可完善头颅CT进一步明确。先对症处理,完善CT后如有颅内占位,考虑手术治疗。

4)血流感染如隐球菌?患者有发热,院外测体温达39℃,入院测38.5℃,故有该病的可能,可完善血培养、骨髓培养进一步明确。先抗真菌治疗,完善血培养、骨髓培养+药敏。

5)血液系统疾病如嗜血细胞综合征、淋巴瘤?患者有发热,院外查血常规提示白细胞、红细胞减少、贫血,但查体全身浅表淋巴结未见肿大,目前依据不足,可完善胸腹增强CT、骨穿进一步明确。先对症处理,抗感染治疗,同时完善相关检查。

(2)艾滋病?患者中年男性,有冶游史,院外初筛HIV阳性,可行确诊试验进一步明确。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:血常规:白细胞0.950×109/L、红细胞3.03×1012/L、血红蛋白88g/L。
超敏C-反应蛋白:137.52mg/L。
降钙素原:0.23ng/ml。
血沉:48mm/60min。
G试验:245.1pg/ml。
肝肾功能、凝血、TORCH、呼吸道九项未见明显异常。
CD3/CD4/CD8绝对计数:CD3+CD4+5个/μl。
腰椎穿刺:脑脊液压力185mmH2O、有核细胞计数220×106/L、总蛋白0.6g/L、葡萄糖2.20mmol/L、氯118.6mmol/L;脑脊液涂片查见隐球菌。
骨髓培养及血培养均查见隐球菌。
成都市疾控中心:HIV确诊试验(+)。
头颅、胸部、腹部CT均未见明显异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)隐球菌性脑膜炎:予以甘露醇脱水,两性霉素B、氟胞嘧啶抗真菌。

(2)血流感染(隐球菌):予以抗真菌,地榆升白片、重组人粒细胞刺激因子注射液升白细胞,白蛋白、氨基酸支持等治疗。

(3)艾滋病:予以胸腺五肽、静脉注射用人免疫球蛋白增强免疫等支持治疗;后续转到传染病医院抗HIV高效抗反转录病毒治疗。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

1周后患者未再发热,头痛、呕吐缓解,2周后继续氟康唑巩固治疗,并到传染病医院行抗HIV高效抗反转录病毒治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：6,56,84
出版：人民卫生出版社