19岁女性患者,1个月余前受凉后出现咳嗽、咳痰伴发热,腹痛、腹胀10余天。不是肺炎而是……

主诉:咳嗽、咳痰伴发热1个月余,腹痛、腹胀10余天。

现病史:1个月余前受凉后出现咳嗽、咳痰,伴发热,测体温>39℃,咳嗽较剧烈,痰较多,色偏黄,并有夜间呛咳,无头晕、头痛、皮疹、胸闷、胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适,于当地诊所就诊,考虑“肺炎”,予“输注抗生素”治疗(具体不详)后好转。10余天前无明显诱因出现腹痛、腹胀,伴发热及食欲下降,无恶心呕吐、便秘、腹泻、皮肤发黄等不适,测体温“37~39℃”,当地诊所抗感染治疗后无好转而渐加重;4天前于当地医院行“腹部B超:大量腹水”,为求进一步诊治来我院。病程中精神、饮食、睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“外伤、手术、输血”史,否认药物及食物过敏史,接种史:未按计划预防接种。

个人史:不吸烟、饮酒,无毒品接触史。
月经史:13岁初潮,平素月经规律正常,未婚未育。
家族史:父母适龄结婚,均体健。有一妹妹,体健。家族中及平时密切接触人员无类似病例。

体格检查

一般情况:P 109次/分、BP 103/68mmHg,W t.45kg,Ht.160cm,BMI 17.6kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:气管居中,双肺呼吸音稍低,左下肺闻及少许湿啰音;心率109次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性心脏杂音。
腹部:腹部膨隆,腹壁张力较高,全腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲征阴性,肝脾触诊不满意,未触及包块,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:中性粒细胞百分比78.4%、血红蛋白85g/L。尿常规、大便常规未见异常。院外腹部B超:大量腹水。

【病史特点】

1.19岁女学生,家住农村,病程短,未按计划预防接种。
2.以咳嗽、咳黄痰、发热起病,咳嗽咳痰抗感染治疗有效,但后有反复并出现腹痛腹胀且抗感染治疗效果不佳。
3.体温37.3℃,体型消瘦,急性病容;左下肺闻及少许湿啰音;心率109次/分,律齐无杂音;腹部膨隆,腹壁张力较高,全腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性。
4.院外B超提示大量腹水。中性粒细胞百分比78.4%、血红蛋白85g/L。

【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)腹水原因待诊:结核性?低蛋白血症?心源性?肝源性?肾源性?肿瘤性?完善三大常规、血生化检查、肝肾功能、电解质、血沉、TB抗体、全腹CT、抽取腹水送常规、生化、病原学、肿瘤标记物、脱落细胞检查、γ-干扰素试验、心脏超声。
(2)肺部感染:血常规、C-反应蛋白、降钙素原、胸部CT。
(3)腹痛腹胀:胃镜、结肠镜检查。
(4)中度贫血:贫血相关代谢物检查。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:C-反应蛋白:58mg/L。
血沉:56mm/60min。
TB抗体:阳性。
γ-干扰素试验:阳性。
降钙素原:0.2ng/ml。
腹水常规:浆膜黏蛋白定性阳性、有核细胞670×106/L、中性粒细胞百分比2%、淋巴细胞百分比94%。
生化:腺苷脱氨酶62.2U/L。腹水病原学、脱落细胞学检查阴性。
肿瘤标记物:糖类抗原125>1000U/ml。
贫血相关代谢物检查:血清铁20μg/L、总铁结合力460μg/dl、运铁蛋白饱和度0.1。肝肾功能、电解质、输血全套、凝血功能、体液免疫、ANA+ENA谱、脑电图、心脏彩超未见明显异常。
胸部CT:左下肺斑片影。
腹部CT:大量腹腔积液,肠系膜肿胀,部分呈结节样改变。
肠镜:末段回肠、回盲部病变,活检:慢性炎症伴肉芽肿形成。
胃镜检查:食管病变,食管气管瘘(左侧支气管),瘘口边缘光滑,无急性炎症表现。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理:
(1)肠结核 结核性腹膜炎:营养支持+抗结核治疗[异烟肼注射液0.3g静滴1次/天、利福喷丁胶囊0.6g 2次/周、吡嗪酰胺片0.75g 1次/天、盐酸左氧氟沙星注射液400mg静滴1次/天]。
(2)食管结核伴食管气管瘘:留置胃管,经胃管管饲进食;行食管支架植入术,质子泵抑酸。
(3)肺炎(吸入性):左氧氟沙星。
(4)中度缺铁性贫血:多糖铁复合物胶囊补铁。
(5)消瘦:加强营养。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

住院期间体温一过性波动后逐渐下降,监测肝肾功能无异常,2周后患者腹痛腹胀明显好转,复查血常规:血红蛋白100g/L,B超提示腹水已分隔且量很少,乙胺丁醇片0.75g、1次/天替换盐酸左氧氟沙星注射液后出院。出院后继续坚持足够疗程的抗结核治疗,并定期复查肝肾功能。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,19,334
出版：人民卫生出版社