28岁男子,发热15+天、腰痛、下肢痛、尿痛,抗感染治疗后症状好转,“退热针”后无缓解。“尿路感染”的背后是……

主诉:腰痛、发热15+天,双下肢痛8天,尿痛7天。

现病史:15+天前患者受凉后出现腰痛、畏寒、寒战、发热,体温最高38.6℃,伴头晕,于华西医院查“血常规及胸片”未见明显异常,后于当地诊所输“哌拉西林、美洛西林”抗感染治疗(具体用量不详)后症状好转。8天前坐车8小时后出现双下肢乏力,伴轻度疼痛,需搀扶行走。7天前再次出现腰痛、畏寒、发热,体温波动在36.3~40℃,伴尿痛、排尿困难、尿色变红及双下肢乏力不适,偶感气促。于当地诊所予“退热针”后无缓解,于当地县医院住院治疗(具体不详),体温有所下降,但症状无明显缓解。今为进一步诊治于我院就诊,急诊以“尿路感染”收入院。患病以来精神睡眠差,食欲可,大便正常,体重无明显变化。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:抽烟5年,约20支/天,饮白酒2年,约150g/d。有冶游史。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.6℃、P 79次/分、R 20次/分、BP 109/70mmHg。神志清,急性病容,表情焦虑,体型消瘦,全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率79次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。双肾区叩痛。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:大小便常规未见明显异常。血常规:白细胞9.07×109/L、中性粒细胞百分比88.2%、淋巴细胞百分比6.6%、血红蛋白112g/L、血小板157×109/L。

【病史特点】

1.青年男性,主要症状表现为腰痛、发热、双下肢乏力、尿痛。
2.肾区叩痛。
3.有抽烟、饮酒史,有冶游史。
4.无特殊疾病家族史。
5.血常规提示中性粒细胞百分比增高,轻度贫血。大、小便常规未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)发热:
尿路感染?患者青年男性,有发热、腰痛伴尿痛、排尿困难,肾区叩痛,院外抗生素治疗有效,可再查尿常规,完善尿培养进一步明确;血常规提示中性粒细胞百分比增高,予抗感染治疗。

(2)下肢痛:
皮肌炎?主要累及横纹肌,患者双下肢肌痛、乏力,但无颈肌及咽肌无力,且无皮肤损害,尿常规未见明显异常,可完善肌酶、肌电图、自身抗体,必要时肌肉活检进一步鉴别。寄生虫:如旋毛虫病?患者青年男性,有不规则发热、肌肉痛,但未询问出有进食生肉史,血常规提示嗜酸性粒细胞不高,目前仍不能除外该病的可能,可完善肌酶、血清抗体等,必要时可完善肌肉活检进一步鉴别。

(3)腰痛:
钩端螺旋体病?患者青年男性,有畏寒、发热、头晕、腰痛等,但患者未到流行病地区,且非夏秋季,目前依据不充分,可完善肝肾功能、胸片、血清抗体效价进一步明确。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:避免进食生肉。

【结果】

辅助检查:C-反应蛋白109mg/L。降钙素原0.42ng/ml。血沉:60mm/60min。输血全套:乙肝表面抗体(+)、e抗体(+)、核心抗体(+)。乙肝DNA定量:阴性。心房脑钠肽、心肌酶及标记物、血清肿瘤标记物、甲状腺功能、大便常规、TORCH、甲肝、戊肝、呼吸道病毒九项、结核菌素试验、结核抗体、γ-干扰素、ANA+ENA谱、T细胞亚群、HLA-B27、小便常规、心脏彩超、腹部及泌尿系彩超、头颅CT、神经肌电图未见明显异常。体液免疫:C4、IgE、kapp轻链、lamb轻链轻度升高。抗髓过氧化物酶抗体(p-ANCA):阳性1∶10。3次咽拭子:均阴性。2次肛拭子:均阴性。2次痰涂片、培养:均阴性。2次血培养:均阴性。尿培养:可疑真菌孢子1次。胸腹联合CT:①双肺较多纤维条索影,左肺尖见一肺大疱,左肺下叶背段局限性支气管扩张及一钙化点;②气管、支气管通畅,肺门、纵隔淋巴结未见增大;③肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、前列腺平扫未见确切异常;④腹腔、腹膜后、盆腔淋巴结未见增大。心电图:窦性心律,电轴不偏。胸片:双肺纹理增多,模糊,双肺中下野见模糊斑点影,考虑炎症变可能,心影态及大小未见异常。腰骶部MRI:腰椎生理弧弓变直,腰椎及骶1、2椎及附件骨质信号普遍性降低,性质?系统性病变?或其他。下肢血管彩超:双侧股静脉血流淤滞。下肢软组织彩超:双下肢小腿肌肉层血流稍丰富,炎症变?下肢X线:胫腓骨未见确切异常。腓肠肌活检提示:发现旋毛虫幼虫。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)旋毛虫病:卧床休息,阿苯达唑400mg po tid,疗程5天,肾上腺皮质激素改善症状。

(2)肺大疱:观察。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:患者表示避免进食生肉。

【治疗效果】

3天后患者体温正常,1周后未再发热,肌痛、腰痛症状缓解出院。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,270-271
出版：人民卫生出版社