28岁男子,发热11天,最高体温39.5℃,伴畏寒、寒战、头晕、恶心不适,无咳嗽、咳痰、胸痛、潮热、盗汗、腹痛、腹泻、尿急、尿痛等不适,先后于两家三甲医院就诊,抗感染治疗后仍持续发热。难题背后是……

主诉:发热11天。

现病史:患者于11天前无明显诱因出现发热,最高体温39.5℃,伴畏寒、寒战、头晕、恶心不适,无咳嗽、咳痰、胸痛、潮热、盗汗、腹痛、腹泻、尿急、尿痛等不适,先后于两家三甲医院就诊,查“血常规、胸片均无异常”,考虑“发热:原因?”,予以“帕珠沙星”等抗感染治疗,但患者仍持续发热,白天体温37.5℃左右,夜间体温多大于38.5℃。为进一步诊治收住我院。起病以来,精神、食欲、睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:有青霉素过敏史,余无特殊。
个人史、家族史:均无特殊。

体格检查

一般情况:T 38.3℃、P 92次/分、BP 145/84mmHg,Wt.62kg,Ht.170cm,BMI 21.45kg/m2。急性病容。
头颅五官:急性病容,扁桃体无充血、肿大,余未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率92次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺呼吸音稍低,未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝区、肾区无叩击痛。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规均未见异常。

【病史特点】

1.青年男性,有发热、畏寒、寒战、头晕、恶心症状。
2.既往史有青霉素过敏,余无特殊。
3.查体体温高、急性病容、双肺呼吸音稍低。
4.三大常规均无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)发热:监测体温,了解热型。多次查三大常规、血培养,尽可能留取痰涂片培养、尿培养及大便培养标本,必要时完善骨髓涂片及培养、腰椎穿刺等检查。完善血生化、凝血功能、血沉、C-反应蛋白、降钙素原、病毒TORCH-IgM、呼吸道九项检测、输血全套、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、甲状腺功能、免疫全套、肿瘤标记物、头胸部CT、心电图、心脏彩超、腹部及泌尿系统彩超等检查。予补液、物理降温等对症,左氧氟沙星0.4g ivgtt qd抗感染。

(2)青霉素过敏史:禁用青霉素类抗生素。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:血沉:17mm/60min。C-反应蛋白:24mg/L。结核菌素试验:阳性。血常规、凝血功能、大小便常规、血+尿培养、降钙素原、甲状腺功能、免疫全套、肿瘤标记物、病毒TORCH-IgM、呼吸道九项检测、输血全套、γ-干扰素释放试验、心电图、心脏彩超、腹部及泌尿系统B超、骨髓涂片及培养未见明显异常。血生化:谷草转氨酶36U/L、谷丙转氨酶45U/L、乳酸脱氢酶353U/L。头胸腹部CT:右肺下叶外基底段可见磨玻璃结节影,考虑炎性结节可能大,双肺可见散在纤维条索影,余未见异常。患者拒绝行纤维支气管镜灌洗液查抗酸杆菌、细菌及真菌,腰椎穿刺等检查。经补液、物理降温等对症及左氧氟沙星0.4g ivgtt qd抗感染7天后,患者仍发热,体温高峰下降不明显,以午后及夜间发热为主,遂改用盐酸莫西沙星片0.4g ivgtt qd治疗3天。患者继续发热,予以停药观察3天,患者体温仍高,仍伴有畏寒、寒战、头晕,无皮疹、关节痛等。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理:

(1)不明原因发热:结核?患者考虑结核可能性大,予诊断性抗结核治疗:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

(2)青霉素过敏史:禁用青霉素类抗生素。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

诊断性抗结核治疗1周后,患者体温高峰逐渐下降至正常,患者要求出院继续抗结核治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,28,230
出版：人民卫生出版社