56岁男性，反复中上腹疼痛2年，并加重1周。当地医院行腹部MRI检查提示：肝门区胆管扩张，肝右叶肝内胆管多发结石，胆囊未见显示。行腹部CT检查提示：右肝管及肝总管多发结石，肝内胆管扩张、积气，肝右叶形态不规则，肝门区紊乱；胆囊未见显示；右肾小囊肿，左肾结石，并给予对症治疗后症状缓解。此次到笔者医院就诊时已无明显症状。如何处理？

病例介绍

患者，男，56岁。

1.主诉
反复中上腹疼痛2年，加重1周。

2.现病史
2年前无明显诱因出现中上腹疼痛，疼痛呈阵发性胀痛，每次持续数分钟至数十分钟不等，伴畏寒、发热（最高体温不详），在当地医院按“上呼吸道感染”治疗后症状好转。此后上述症状反复出现多次，每次按呼吸道感染治疗（具体用药不详）后均能好转。
1周前上述症状再次发作，疼痛较以前明显加重，并伴持续发热。在当地医院行腹部MRI检查提示：肝门区胆管扩张，肝右叶肝内胆管多发结石，胆囊未见显示。行腹部CT检查提示：右肝管及肝总管多发结石，肝内胆管扩张、积气，肝右叶形态不规则，肝门区紊乱；胆囊未见显示；右肾小囊肿，左肾结石。在当地医院给予对症治疗后症状缓解，到我院就诊时已无明显症状。

3.既往史
21岁时曾患“黄疸型肝炎”，2001年曾诊断为“结石性胆囊炎”。

4.阳性辅助检查结果
肝功能：TBIL 38.3µmol/L，DBIL 17.4µmol/L，ALT 126.0U/L，ALP 344.9U/L，γ-GGT 2 462.2U/L。
血清肿瘤标志物：CA199 126.13U/ml。
上腹部增强CT：肝右叶萎缩，肝总管及右肝胆管结石并胆管扩张积气，左侧肾盂结石（图1）。

图1 术前CT检查

5.诊断
急性化脓性胆管炎、肝总管及右肝胆管结石并胆管扩张积气、右肝萎缩、萎缩性胆囊炎、左侧肾盂结石。

6.治疗过程
（1）入院初始治疗方案
1）完善术前检查、做好术前准备。
2）择期手术治疗（因入院时患者已无明显症状，故术前未进行特殊治疗）。
（2）入院后第6天行右半肝切除、胆囊切除、胆管探查、肝门部胆管整形、胆肠吻合、T管引流术。
手术探查情况：右肝明显萎缩、左肝及尾状叶增大；肝门结构不清，肝十二指肠韧带向右侧转位，胆囊明显萎缩，胆总管直径约1.0cm；切开胆管后未见胆汁流出，胆道镜探查见胆管下端通畅无结石；向上剖开肝总管及左肝管后见左右肝管交汇处有明显狭窄，胆道镜通过狭窄环后可见多枚结石，左肝内胆管黏膜充血、水肿并有脓性胆汁流出。
（3）术后治疗
1）抗感染：三代头孢菌素（注射用头孢匹胺1g 每日两次）。
2）抑酸、保肝、补液、营养支持治疗。
3）监测血常规、肝肾功能、生化等指标。
4）严密观察病情变化（生命体征、症状、引流等情况）。
（4）术后1～4天病情
生命体征：心率持续100次/min以上，血压、血氧饱和度正常。
腹腔引流：第1天引流量50ml，呈淡红色，此后逐渐减少。
T管引流：前3天引流量约200ml/d，第4天开始减少（60～80ml/d）。
（5）术后第5天病情
肛门排气。
切口疼痛加重，并出现脓性分泌物（送细菌培养检查）。
发热，T 38.3℃。
（6）术后第6天病情
切口疼痛明显加重，仍有脓性分泌物流出。
腹腔引流仍无明显液体引出。
T管引出胆汁60ml。
15:00出现下腹部疼痛，逐渐加重至全腹疼痛，并出现腹膜炎体征。
床旁腹部超声提示左侧腹腔少许积液，穿刺抽出10ml浑浊液体（送细菌培养检查）。
处置：急诊剖腹探查、腹腔冲洗引流。
（7）术后主要实验室检查指标变化情况（图2～图5）。

图2 术后1～6天血常规变化情况

图3 术后1～6天CRP变化情况

图4 术后1～6天胆红素变化情况

图5 术后1～6天肝功酶谱变化情况
（8）第二次手术探查情况：切口下层大部分裂开，脓液来自腹腔；右膈下、肝断面和吻合口附近积脓并少量胆汁样液体；经T管注水后发现液体自肝断面及吻合口附近流出；中下腹腹腔间隙较多浑浊液体、肠壁上可见脓苔。
处置：彻底冲洗腹腔；于左右髂窝、胆肠吻合口及肝断面处各放置单腔引流管及潘氏引流条；切口全层缝合，内置潘氏引流条。
（9）第二次手术后治疗
1）手术当晚转入ICU监护，术后第2天拔出气管插管。
2）加强抗感染，亚胺培南（1g，每日三次），术后第6天根据药敏实验将抗生素改为盐酸莫西沙星（肺炎克雷伯菌）。
3）加强营养支持：肠内、肠外。
4）引流管冲洗、切口换药，切口负压引流。
（10）第二次手术后病情变化情况
1）第2天肛门排气，第7天排便；早期嘱患者饮水、进流食，但术后进食一直较差（持续约3周）。
2）第7天间断呼吸困难、活动后气促。胸部查体无明显阳性体征，复查胸片未见明确肺部感染，考虑与切口疼痛有关，取痰标本做细菌、真菌培养。
3）第13天痰培养结果提示白假丝酵母菌、肺炎克雷伯菌感染，加用氟康唑（0.2g，每日一次）。
4）第15天再次出现发热，最高体温38.5℃，拔出深静脉导管（导管尖细菌培养）；胸片检查提示：右下肺炎症、右侧少量胸腔积液。按呼吸科会诊意见给予头孢哌酮舒巴坦（3g，每日两次）抗感染。
5）第20天因胸腔积液增多行胸腔穿刺引流。
6）第22天痰培养阴性，停用抗生素。
7）第二次术后1个月切口愈合。
8）第二次术后第43天出院。
特殊情况：第二次手术后至出院前心率持续在100～130次/min，血压、血氧饱和度正常。
9）第二次手术后各引流管引流情况（图6）。

图6 第二次术后各引流管引流液情况
髂窝引流液清亮，早期每日100ml左右，后逐渐减少，术后第8、10天拔除。
胆肠吻合口处引流：开始为脓性，术后8～9天变为胆汁样液体，术后第13、14天时最多（650、700ml）此后逐渐减少，术后28天拔除。
肝断面引流开始每日100ml左右脓性液体，后逐渐减少，术后14天拔除。
T管每日引流胆汁100ml左右。
切口潘氏引流有少量胆汁样液体引出，每日数毫升至数十毫升不等。
术后第10天复查腹部CT提示，腹腔内无明显积液，住院期间多次复查床旁超声，腹腔内未见明显积液（图7）。

图7 术后复查腹部CT情况
10）第二次手术后主要实验室检查情况
血常规：白细胞术后逐渐升高，术后第4天最高（12.3×109/L），此后逐渐降至正常；血红蛋白术后半个月内一直在80g/L左右，此后逐渐上升（图8）；C反应蛋白随病情波动，但总体呈逐渐下降趋势（图9）。

图8 第二次术后血常规变化情况

图9 第二次术后CRP变化情况
肝功能：白蛋白于术后1周达到30g/L，转氨酶轻度升高，胆红素反复波动，术后第4天最高（204.6µmol/L），与患者感染症状出现时间密切相关，与CRP变化规律相似（图10、图11）。

图10 第二次术后胆红素变化情况

图11 第二次术后肝功酶谱变化情况

指南节选及推荐

节选自《肝胆管结石病诊断治疗指南》，中国腹腔感染诊治指南（2019版）。

1.肝胆管结石病的诊断、分型及治疗原则
（1）诊断
本病中患者临床表现以腹痛、畏寒发热为主，实验室检查提示胆红素、肝功酶谱升高。影像学检查提示右肝管及肝总管多发结石，符合临床表现中的胆管炎型。
（2）分型
根据术前CT、MRCP检查并结合术前检查结果，该患者结石分型属于Ⅰ型（区域型），结石主要分布于肝脏右叶，并伴有肝右叶萎缩。虽然该患者左肝管内无结石，但有右侧病变累及左肝管开口，导致其狭窄。
（3）治疗
肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。根据该原则及指南推荐的手术方式，该患者采取了右半肝切除术，切除病变肝段，同时诊断左胆管狭窄采取胆管整形、空肠Roux-en-Y吻合术。

2.腹腔感染的诊断及治疗
（1）诊断
腹腔感染诊断主要包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查及腹腔穿刺。该患者术后腹痛加重，有全身感染症状，有腹膜炎体征，有近期高风险手术史，超声引导下在腹腔穿刺出脓液（后经细菌培养检查证实为肺炎克雷伯菌感染），诊断明确。
（2）治疗
控制感染源是腹腔感染治疗中至关重要的环节，也是治疗成败的关键环节。控制感染源包括充分引流腹腔内及腹膜后积聚的感染性液体（渗液或脓液），清除坏死的感染组织。根据这一原则对该患者在明确腹腔感染后，立即行腹腔冲洗引流术，及时控制感染源。
（3）微生物检查
根据指南推荐应常规取腹腔内标本行需氧菌和厌氧菌培养，该患者也在明确诊断第一时间将标本送检。
（4）抗菌药物选择
对于感染较重患者，指南推荐经验性抗感染治疗的单一用药选用亚胺培南西司他丁钠、美罗培南等碳青霉烯类药物或哌拉西林钠他唑巴坦钠等，并可在药敏结果指导下行降阶梯治疗。该病例在腹腔冲洗引流术后开始使用亚胺培南，药敏结果回报后改为盐酸莫西沙星。

病例总结

结石的治疗应以外科治疗为主，应根据《肝胆管结石病诊断治疗指南》推荐的治疗原则，结合患者分型，选取恰当的手术方式。

肝胆管结石的手术时机要恰当。胆管炎发作期间不宜进行彻底性的手术，该患者虽然在入院时无任何症状，但其最近一次胆管炎发作距手术时间不足半个月，可能是导致其术后出现胆漏及腹腔感染的重要原因。有学者建议胆管炎患者应在感染充分控制后再行彻底性手术（腹痛消失、黄疸消退、体温及白细胞正常、肝功能恢复到急性期前水平1个月以上）。

胆漏合并感染应及时发现、尽早引流。

抗生素要合理使用。

治疗过程中要注意一些细节的观察和处理：

1.应重视营养支持 该患者第一次术后血清白蛋白处于较低水平，可能是术后出现胆漏和感染的原因之一。
2.对于复杂手术、高危手术，应重视引流管管理，该患者第一次手术后腹腔引流管并未发挥理想的作用，也可能是出现术后感染的原因。
3.要重视术中使用胆道镜和术后感染的关系，根据我中心的经验，胆管结石手术后发生切口或腹腔感染的患者多有术中长时间使用胆道镜的情况。术中长时间使用胆道镜取石，易将胆管内细菌随冲洗水带至腹腔其他部位，术中应尽量做好保护措施。
4.重视一些实验室检查指标的观察。该患者较为特殊的是，该患者肝功能检测时的转氨酶水平并不高，而胆红素水平随患者病情的波动而变化，其变化趋势和CRP类似。因此患者一旦出现胆红素的波动水平和胆道梗阻情况匹配应考虑是否存在感染等并发症。有文献报道，胆管术后感染，尤其是革兰氏阴性菌感染后，胆红素水平恢复较慢。
5.重视糖皮质激素的合理应用 该患者自出现腹腔感染后至出院，其心率一直较快（100～130次/min），治疗后期还间断性出现呼吸困难。在患者感染得到充分控制后，排除血容量不足等原因后，上述症状仍持续出现。曾分析患者心率快和间断性呼吸困难的原因可能是全身炎症反应引起的对心肺功能的影响，但住院期间也对心脏和肺进行过相关检查，除中途明确发生过一次肺部感染外，其他均无阳性检查结果。后反复对患者诊治过程进行检查分析，发现患者住院期间两次手术后和多次发热时都曾使用地塞米松。因此考虑患者前期心率快、呼吸困难是因为疾病本身，而后期可能是因为多次使用糖皮质激素，以至于后期停用糖皮质激素后导致皮质醇功能不足而引起心率快、间断呼吸困难。给予小剂量醋酸泼尼松龙诊断性治疗后，上述症状能明显缓解，这点支持上述推测。

析评

外科手术是治疗肝胆管结石的主要手段，《肝胆管结石病诊断治疗指南》推荐的治疗原则是治疗该疾病的基本准则。复杂肝胆管结石患者的手术，是术后感染发生概率相对较高的手术，尤其是在术中长时间使用胆道镜的情况下，应加强相应的防范措施。

该患者诊治流程总体而言符合规范，措施得当，治疗效果也令人满意。

其过程中有两个节点值得探讨：①该患者第一次手术时机是否恰当，是否需要患者胆管炎症状缓解1个月以上再行确定性手术，这一点需要探讨。②该患者术后长期出现心率快和间断性呼吸困难，是感染导致的全身炎症反应综合征的并发症，还是糖皮质激素使用过多导致的皮质醇功能不足，尚需进一步研究。

点评

肝胆管结石成因复杂，临床表现多变，常引起严重的并发症，是我国良性胆管疾病患者死亡的重要原因。目前临床上在遵循黄志强院士提出的“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发”的20字方针指导下，追求合理的个体化治疗是当前肝胆管结石的治疗目标。手术方法主要有胆管切开取石术、肝部分切除术、肝门部胆管狭窄修复重建术和肝移植术，治疗的方式主要需考虑肝胆管结石的位置、有无胆管狭窄、有无肝内胆管细胞癌、评估肝叶萎缩及必要的肝切除范围及有无胆道手术史等。在精准外科观念的指导下充分的术前评估和准备以及精准的术中、术后处理是手术取得良好效果的关键。

该肝胆管结石的患者做了病灶的切除及狭窄的切除重建，做到了“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄”，术后主要可能是由于引流不畅（包括T管及腹腔引流管）导致胆漏故发生了腹腔感染，做了二次手术，二次术后及时充分地引流腹腔积液以及抗感染治疗以后，患者最终的结局还是比较好的，获得了痊愈。整个病例的过程，从诊断、各种治疗的措施还是比较规范的，治疗效果是良好的。从这个患者的诊治过程可以获得一些启发，首先肝胆管结石病的肝切除要求以肝段、肝叶为单位行解剖性肝切除，循肝静脉路径进行肝实质离断，并尽可能保持肝静脉回流通畅以减少断面淤血，从而减少断面肝组织坏死导致感染胆漏等；其次应准确把握肝胆管结石患者合并感染后的手术时机，重视患者营养状况的评估，最好要等到感染完全控制后再行手术；在肝胆管手术的过程中及时留取胆汁、胆管组织等行细菌培养，为后续有可能的抗感染治疗提供参考；控制腹腔感染的前提仍然需要通畅引流，手术后应密切关注各引流管的引流情况，出现异常的引流时应积极寻找原因，包括必要的影像学检查等。

参考文献
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知识来源
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