患者，男，70岁，安徽人。

第一次住院：2006年2月14日。

主诉：咳嗽、气喘、少尿1周。

现病史：1周前受凉后出现咳嗽，伴胸闷、气喘，于当地县医院就诊，诊断为“慢性支气管炎急性发作”。予“头孢哌酮、氨茶碱”等药物治疗，症状无好转，并出现双下肢水肿、少尿，轻度恶心、呕吐。1天前当地查肾功能：肌酐（CREA）1638μmol／L，尿素氮34.1mmol／L，遂转入我院，门诊以“慢性肾衰竭？”收入。入科时患者神志清，精神状态差，食欲、睡眠差。病程中无发热、腹泻，无皮疹、关节痛，无腰痛、血尿，无夜尿增多。

既往史：“肺结核”20 余年，曾予正规抗结核治疗，具体情况不详。“慢性支气管炎”10 余年。2年前因尿痛、排尿困难，当地B 超诊断“膀胱结石”，予抗感染对症治疗好转，结石排出。

个人史：生于安徽省，久居当地，未到过疫区，无疫水接触史，当地饮用水硬度较高。余无特殊。

家族史：无特殊。

体格检查：体温36.0℃，脉搏86次／分，呼吸24次／分，血压170／90mmHg。神志清楚，精神委靡，呼吸深大急促，高枕卧位。双眼睑轻度水肿，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。腹略膨隆，移动性浊音阴性，肾区无压痛及叩击痛。双下肢重度凹陷性水肿。

院内观察

入院后急查血常规示：血红蛋白102g／L，白细胞计数9.7×10 9／L，中性粒细胞94.3%，血小板计数219 ×10 9／L；血沉53mm／h；尿常规：蛋白±，白细胞＋＋，红细胞镜检15个／μL，尿比重1.015，p H5.0，余正常；生化系列：总蛋白52g／L，白蛋白28g／L，球蛋白24g／L，肌酐1360μmol／L，尿素氮39.6mmol／L，尿酸685μmol／L，二氧化碳结合力12mmol／L，钾离子5.1mmol／L，钠离子134mmol／L，氯离子100mmol／L，钙离子1.95mmol／L，磷0.79mmol／L。

病情分析

该患者为老年男性，以不明原因肾衰竭入院，起病急，迅速出现少尿及尿毒症症状。从临床表现考虑符合急性肾衰竭，但要与慢性肾衰竭及在慢性肾衰竭基础上的急性肾损伤（A on C）相鉴别。鉴别的要点有：①临床资料：特别是注意有无慢性肾脏病的临床表现，如夜尿增多、贫血、高血压等；有无急性肾衰竭的诱因，如体液丧失、感染、药物、梗阻性因素等。②影像学检查：临床常用超声检查来了解肾脏的大小，急性肾衰竭时双肾体积常增大，慢性肾衰竭双肾体积常缩小。影像学检查对鉴别急、慢性肾衰竭较方便直观，且临床较少出现误差。但必须注意，急性肾衰竭及慢性肾衰竭早期，患者肾脏体积常无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别无帮助，而必须依赖其他检查。③实验室检查：主要是指血肌酐检查，一般在影像学检查不能鉴别时采用。在上述检查仍不能准确判断急、慢性肾衰竭时，则必须谨慎地进行肾活检病理检查。另外，老年人肾衰竭有其自身的特点为继发性肾脏疾病（如高血压肾病、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病）所占比例较高，肾前性肾衰竭及急性肾小管坏死在急性肾衰竭中较常见，梗阻性肾病亦多见，故在询问病史及诊断时要多考虑常见疾病。

入院后即予急诊血液透析、纠正酸中毒及电解质紊乱、控制感染、平喘化痰、支持对症等治疗。血透后当天夜间出现嗜睡、间断谵妄。查体：颈软，双侧瞳孔直径1mm，对光反射迟钝，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射正常，双侧膝腱、跟腱反射正常，双下肢病理征阴性。急诊头颅CT 未见出血病变。予镇静控制精神症状，积极血液透析，患者症状迅速好转，神志转清，生命体征平稳，尿量500～1000ml／d。

为进一步明确诊断，在患者病情平稳后进一步完善各项相关化验检查：尿本周蛋白多次检测均阴性；尿培养阴性；肿瘤标志物均阴性。双肾超声：左肾大小约10.6cm×5.7cm×4.2c m，右肾大小约7.2c m×3.3cm×3.3cm，左肾实质厚0.9c m，右肾实质厚0.6cm，皮质髓质界限欠清晰，实质回声增粗增强，左肾盂分离，左输尿管上段扩张，下段显示不清；膀胱壁毛糙，前列腺大小4.4cm×4.7c m×3.4cm，回声欠均匀。尿路平片（KUB）：盆腔两侧可见4枚结节状绿豆大小致密阴影。CT：右肾显著萎缩，肾实质变薄，左侧肾盂、输尿管积水。磁共振尿路成像（MRU）：左侧肾盂、肾盏及输尿管全程均明显扩张，右肾及输尿管未见清晰显示；原始图像示左侧部分肾盏及输尿管末端腔内均见斑点状极低信号；冠状位及横断位图像示右肾明显萎缩，膀胱充盈可，壁光整，未见充盈缺损。心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞。胸部正位片：左上肺结节状病灶，周边少许条索状阴影，左上肺结核球可能。

治疗及转归

因肾功能差，未行静脉尿路造影（I VU）检查。请泌尿科会诊，建议经膀胱镜逆行造影。膀胱镜术中左侧输尿管插管进入3cm处遇梗阻，置入双J 管失败，因患者疼痛，遂出镜。逆行造影示：右输尿管下段阳性结石，左输尿管下段梗阻，造影剂无法通过，考虑阴性结石可能。患者行逆行造影后，尿量明显增多，达3000ml／d以上，多尿期持续半月，其间尿中有褐色碎砂石样物质排出，考虑结石松动自行排出。40天后复查B 超提示左肾积水及输尿管扩张消失，尿量1500ml／d，血肌酐在800μmol／L 左右，门诊维持性血液透析。

第一次住院诊断：①慢性肾衰竭（尿毒症期），尿毒症脑病，代谢性酸中毒；②梗阻性肾病，双侧输尿管结石合并左肾积水，前列腺增生症；③慢性支气管炎急性发作。

第二次住院：2006年6月9日。

主诉：排尿异常，间断性无尿2周。

体格检查：血压150／80mmHg。神志清楚，眼睑无水肿。腹略膨隆，未触及包块，移动性浊音阴性，肾区无压痛及叩击痛。双下肢无凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：血红蛋白109g／L，白细胞计数5.6×10 9／L，中性粒细胞68%，血小板计数109 ×10 9／L；尿常规：蛋白±，红细胞镜检23／μl，白细胞＋，比重1.015，p H6.5；24小时尿蛋白定量0.35g（1200ml）；血生化：肌酐863.9μmol／L，尿素氮29.37mmol／L，尿酸582.2μmol／L。双肾彩超示：左肾积水；KUB 平片：右输尿管下段结石影；CT：右肾显著萎缩，左侧肾盂、输尿管积水；MRU：左侧肾盂、肾盏及输尿管全程均扩张，右肾及输尿管未见清晰显示。

病情分析

患者临床表现为间断性无尿，每次持续3～5天。入院时考虑：结石梗阻？输尿管狭窄痉挛？给予抗炎、解痉、对症治疗后病情无明显改善，结合影像学检查再次出现左肾积水，但左侧肾脏及输尿管未发现结石。原有左输尿管结石已排出，肾积水消失，故此次肾积水用单纯结石不能解释，考虑尚有其他致病因素。经科内讨论，认为不明原因的单侧肾积水要考虑肾结核可能。进一步检查示：结核抗体阳性，PPD 试验18mm（＋＋＋），晨尿浓缩找抗酸杆菌3次，其中2次阳性，尿结核DNA 阳性，临床诊断肾结核成立。

治疗及转归

入院1周后，给予异烟肼0.3g，每日1次，利福平0.6g，每日1次，吡嗪酰胺0.5g，每日3次等联合抗结核治疗1个月后，肾功能好转，血肌酐下降至500μmol／L 左右，尿量2000ml／d，尿白细胞转阴，尿中未发现抗酸杆菌，B 超提示左肾积水消失，脱离血液透析。其后，正规抗结核治疗（半年后改为异烟肼、利福平二联治疗，总疗程18个月），每月复查肝肾功能，两年后随访肾功能稳定，血肌酐400～500μmol／L，继续控制饮食、血压，口服复方α酮酸、尿毒清颗粒，防治电解质、酸碱平衡紊乱等非透析治疗。

讨论

肾结核（renal tuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肾脏感染，是全身结核的一部分，也是肺外结核病的最常见部位［1］。泌尿系统结核病以肾脏为初发病灶，逐步蔓延到输尿管、膀胱和尿道。结核分枝杆菌主要通过血行感染到达肾脏，原发病灶几乎均在肺内，其次为附睾、女性生殖器附件、骨关节和淋巴结，偶见继发于肠和全身粟粒性结核。原发病灶的结核菌经过血行进入肾脏，主要在肾小球的毛细血管丛中发展为结核病，形成双侧肾皮质多发性微结核灶［2］。其中大部分愈合，不引起临床症状，称为病理性肾结核。如机体免疫力低下，病灶不愈合，结核分枝杆菌经肾小管侵犯髓质，发展为肾髓质结核，形成临床肾结核病，一般多为单侧性。病变可进一步发展，肾乳头破溃、坏死，肾盏形成空洞性溃疡，并累及全肾。病灶发生纤维化、钙化，可致全肾钙化。钙化常与结核病的损害程度一致。结核菌随尿液播散，可引起输尿管、膀胱结核。输尿管结核纤维化后管腔狭窄，影响尿流加重肾结核病变的发展，成为结核性脓肾。偶见输尿管完全闭合，结核肾可发生萎缩完全丧失功能，称为“肾自截”。当发生结核性膀胱炎时，临床上常表现为典型膀胱刺激征。输尿管开口处常受累，如发生输尿管粘连狭窄可导致该侧肾积水，一侧肾结核对侧肾积水常常是晚期肾结核的征象。膀胱病变严重时发生挛缩性膀胱，进一步加重肾积水。另外，男性肾结核患者有50%～70%常合并生殖系统结核病，临床多为附睾结核。肾结核基本病理变化为结核性结节和结核性肉芽肿，多为干酪样坏死。

肾结核在我国多发生于青壮年男性，男性比女性多1倍左右，儿童及老年病例较少。近年来国外资料表明，女性发病率升高，甚至高于男性［3］。肾结核早期可仅有轻度尿改变，如镜下血尿、微量蛋白尿、白细胞尿及尿结核分枝杆菌阳性等。新鲜尿液一般呈酸性反应，这是肾结核尿的特点。病变累及膀胱可出现尿路刺激症状，是临床最常见的首发症状。其次，可出现肉眼血尿，大部分患者出现脓尿。国外的资料发现，尿痛、血尿、腰部疼痛和脓尿是活动性结核最常出现的症状。

尿液检查对肾结核的诊断有决定性意义，尿结核分枝杆菌培养是确诊肾结核的关键，但培养时间需1～2个月，故很难满足临床诊治的要求。尿抗酸杆菌阳性有参考价值，但需要排除其他分枝杆菌污染所致的假阳性。尿结核‐DNA PCR 特异性及敏感性较高，但假阳性率高，阴性意义较大。影像学检查对肾结核的诊断有重要意义，而排泄性泌尿道造影仍是最主要的方法。KUB 平片可发现肾钙化，I VU 可显示肾盏变形破坏、皮质瘢痕和充盈缺损征象，I VU 发现空洞形成和尿路狭窄为诊断肾结核的强有力证据。逆行尿路造影对肾结核的诊断帮助较大，但为有创检查，且由于肾结核常合并输尿管狭窄，使逆行尿路造影失败率较高。肾盂穿刺造影虽可较好显示上尿路形态，但亦为有创检查。I VU 无功能肾不显影时，CT 则能显示增大的肾脏、萎缩的肾实质、钙化斑、肾盏破坏、肾盂增大、输尿管增厚等病理改变。MRU 具有非侵袭性、无须造影剂、无肾功能依赖性、能较好显示上尿路解剖结构等优点，缺点是不能表现肾结核的钙化灶、不能明确显示肾功能状况、检查费用高。Vozianov 等［4］研究了超声在肾结核诊断中的意义，发现肾结核存在肾实质局部回声不均、假性囊肿和肾积水3 种超声改变。B 超作为一种无创且快速的检查手段，在肾结核的早期诊断上特异性不强，但对肾结核患者的门诊筛选及治疗后复查有重要价值。总之，CT、MRU 及B 超可进一步提供肾的结构和功能资料，以作为I VU 及逆行造影的补充。膀胱镜检查是了解膀胱黏膜病理改变最直观的方法，如见到典型结核变化可确立诊断。PPD 试验、血沉可反应结核活动，胸片、结核抗体可反应既往是否有结核感染史。

肾结核的临床特点有潜伏期长，其发生发展与机体的抵抗力有关，肾脏本身的症状不多而以下尿道症状为主，许多肾结核的病例发生不可逆的肾破坏时仍没有临床症状，因此给早期诊断带来了很多的困难。因此早期诊断不能单纯依靠临床症状，而应重视实验室检查。若有下列3 项中任何一项可确诊：①不明原因的膀胱刺激征，尿结核分枝杆菌培养阳性；②有泌尿系统结核病的影像学证据；③膀胱镜检查有典型的结核性膀胱炎表现和（或）病理活检发现结核结节和（或）肉芽肿形成［5］。

泌尿系结核早期多有误诊为肾输尿管结石的病例报告［6］，提示肾结核与肾结石的发病可能具有相互促进的作用。结核脓性物质堆积及输尿管狭窄致尿液排泄不畅易造成结石形成，而结石形成加重梗阻，致患肾功能下降、抵抗力降低，易招致结核菌感染。此外，结核钙化点也易误诊为结石。该患者入院时诊断为梗阻性肾病，影像学提示右肾萎缩、双侧输尿管下段结石伴左肾盂积水，而忽略了结核同时存在。导致延误诊断的原因分析如下：①忽略了既往有肺结核病史，因曾经给予正规抗结核治疗未予重视；②患者既往症状单一、轻微、无特异性，患者膀胱刺激征不明显，且有排尿不畅诊断为膀胱结石病史；③肾结石、肾结核对肾功能的破坏以及继发梗阻，使I VU 或逆行造影难以清楚显示肾内结构，不能获得满意的影像诊断；B 超和CT、MRU 对肾结核的定性诊断无特异性；④该患者系中晚期肾结核且合并输尿管结石，入院突出表现为重症尿毒症症状，如脑病、代谢性酸中毒等，而忽视了原发病的诊断。

总之，肾结核起病往往较隐匿，常易被忽视，在合并结石、感染、肾积水等复杂尿路情况时，更易被误诊。能否早期诊断，有赖于医师对该病的了解及警惕。笔者认为如以下情况存在时，应怀疑有肾结核存在，并做进一步的检查：①慢性膀胱刺激征，经抗生素治疗无效，尤其呈进行性加重者；②尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌阴转而脓尿持续存在；③脓尿、酸性尿和（或）血尿，普通细菌培养多次阴性；④有肾外结核，尿检有红细胞尿者；⑤男性附睾、精囊或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者；⑥仅有轻微一侧腰痛、无显著膀胱刺激征，I VU 显示不明原因的单侧输尿管下端梗阻；⑦无症状而偶然体检I VU 显示一侧肾脏不显影；⑧久治不愈的肾结石、肾绞痛患者，有必要进行泌尿系结核方面的检查。

最后的诊断：晚期肾结核合并输尿管结石，梗阻性肾病，慢性肾衰竭（尿毒症期）。

参考文献

［1］East wood J B，Corbishley C M，GrangeJ M.Tuberculosis and the kidney .J Am Soc Nephrol，2001，12（6）：1307‐1314 .

［2］Laidlaw M.Renal tuberculosis ∥Chishol m G D，Faiz W R.Scientific Foun dations of Urology .3rd ed .Oxford：Heiner mann Medical Books，1990：148‐152 .

［3］Schubert G E，Haltaufderheide T，Golz R.Frequency of urogenital tuber culosis in an unselected autopsy series from 1928 to 1949 and 1976 to 1989 .Eur Urol，1992，21（3）：216‐223 .

［4］Vozianov A F，Pasechnikov S P，Pogrebinski V M，et al .The ultrasonic diagnosis of renal tuberculosis .Urol Nefrol（Mosk），1994，（1）：32‐35 .

［5］王海燕.肾脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008，1292‐1301 .

［6］梁国标，罗旭，李栋.肾结核诊治分析.中华泌尿外科杂志，2004，25（1）：15‐17 .

（刘伟 苏安生）

来源：《内科疑难病例.泌尿分册》
作者：杜新 齐卡
参编：陈光磊 余鹏程 徐德宇 毕礼明 刘伟
页码：1-10
出版：人民卫生出版社