27岁男性,尿频、尿急、尿痛伴尿道口流脓5天,自行外用“复方醋酸地塞米松乳膏”无效。如何确定尿路感染的原因？

主诉:尿频、尿急、尿痛伴尿道口流脓5天。

现病史:5天前患者自述出现小便次数增多,每次小便量少,伴尿急、尿痛,患者未予重视。后患者出现明显尿道口红肿伴有脓性分泌物,自行外用“复方醋酸地塞米松乳膏”无效,为进一步诊治,遂于我院门诊就诊。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。患者自述一周前有不洁性生活史。
个人史:抽烟2余年,约10支/天,偶饮酒,量不详。学生。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P 80次/分、BP 112/87mmHg,体重65kg,身高175cm,BMI 21.2kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率80次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:尿道口黏膜充血红肿,可见黄色黏脓性分泌物。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:红细胞4.1×1012/L、白细胞9.5×109/L、中性粒细胞百分比67%。尿常规:pH5.1、白细胞(+++)。大便常规未见异常。

【病史特点】

1.青年男性,尿频、尿急、尿痛伴尿道口流脓5天。
2.一周前有不洁性生活史。
3.大量抽烟。
4.实验室检查:尿常规:白细胞(+++)。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)尿路感染:完善尿道口脓性分泌物涂片及培养。完善生化检查及衣原体、支原体、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检测。
(2)烟草瘾:戒烟教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:尿道口脓性分泌物涂片提示革兰阳性双球菌。尿道口脓性分泌物培养提示奈瑟淋球菌阳性,对头孢曲松钠敏感。血生化、衣原体、支原体、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检测未见异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)淋病:头孢曲松钠250mg单日肌内注射1次,上报传染卡,暂禁止性生活。

(2)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:建议性伴侣诊治淋病,注意性卫生。

【治疗效果】

患者门诊治疗1周后复诊,尿频、尿急、尿痛伴尿道口流脓症状消失,血、尿常规未见异常。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,475
出版：人民卫生出版社