42岁男性,反复尿频、尿急、尿痛3年,经抗炎及对症等治疗后可好转,平均每年发作2~3次。3天前又出现发热、腰痛。问题出在……

主诉:反复尿频、尿急、尿痛3年,再发伴腰痛、发热3天。

现病史:患者于3年前无明显诱因反复出现尿频、尿急、尿痛,经抗炎及对症等治疗后可好转,平均每年发作2~3次。3天前患者劳累后上述症状再次出现,伴发热、腰痛,自测体温38.7℃,无畏寒、寒战,无肉眼血尿等,自服“左氧氟沙星0.5g qd×2天”无效。为进一步诊治入院。起病以来,精神、食欲、睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。

既往史、个人史、家族史:均无特殊。

体格检查

一般情况:T 38.8℃、P 62次/分、BP 120/70mmHg,Wt.64kg,Ht.166cm,BMI 23.23kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率62次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肾区叩击痛,肋脊角及输尿管点压痛阴性。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞12.37×109/L、中性粒细胞百分比72%。尿常规:白细胞8/HP,红细胞5/HP。大便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年男性,有尿频、尿急、尿痛及腰痛、发热症状。
2.既往史无特殊。
3.查体肾区有叩击痛。
4.血常规提示白细胞计数明显升高,尿常规提示白细胞8/HP、红细胞5/HP。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)尿路感染:多次查尿常规、尿培养、尿抗酸杆菌涂片,泌尿系统B超,残余尿超声,尿路平片(KUB)。

(2)发热:血培养、血沉、C-反应蛋白、降钙素原、血生化、凝血功能、胸片、心电图。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:多次尿常规提示白细胞>5/HP。尿培养:变形杆菌,药敏试验对多种抗生素均敏感。血沉:45mm/60min。C-反应蛋白:30mg/L。降钙素原:0.32ng/ml。血生化、凝血功能、尿抗酸杆菌涂片、血培养、心电图未见异常。胸片:肺纹理稍增粗。泌尿系统B超及尿路平片均提示双肾多发结石,残余尿超声示残余尿50ml。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)复杂性尿路感染:碳酸氢钠1g po tid,哌拉西林/他唑巴坦3.375g ivgtt q6h,体外冲击波碎石。

(2)双肾结石:体外冲击波碎石。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

住院治疗3天后体温降至正常,腰痛、尿频、尿急、尿痛稍好转,治疗1周后行体外冲击波碎石术,术后3天再次行尿培养检查阴性、复查泌尿系统B超未见结石,治疗2周后出院;出院后2周、6周复查尿常规及尿培养。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,236-237
出版：人民卫生出版社