75岁男性,5年前无明显诱因出现排尿困难,尿等待,有尿频、尿急,无尿痛、肉眼血尿等症状。当地诊断为“前列腺增生”,予对症治疗后症状略有好转,后逐渐出现尿线变细,尿无力,夜尿增多,约4次/晚。2小时前不能排尿,如何处理？

主诉:进行性排尿困难5年,加重2小时。

现病史:5年前患者无明显诱因出现排尿困难,尿等待,有尿频、尿急,无尿痛、肉眼血尿等症状。当地诊断为“前列腺增生”,予对症治疗后症状略有好转,后逐渐出现尿线变细,尿无力,夜尿增多,约4次/晚。2小时前不能排尿,伴下腹憋胀,无发热、寒战等不适,于我院就诊。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:无烟酒史。
家族史:父亲、母亲已故,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.8℃、P 80次/分、R 20次/分、BP 110/60mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率80次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。耻骨上区见半球形膨隆,按压有尿意,叩诊浊音。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
专科查体:直肠指检前列腺Ⅱ度肿大,表面光滑,无压痛,质硬,中央沟消失。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.老年男性,进行性排尿困难5年,加重2小时。
2.有尿等待、尿频、尿急、尿线变细、尿无力、夜尿增多等症状。
3.查体有前列腺Ⅱ度肿大,表面光滑,无压痛,质硬,中央沟消失。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)急性尿潴留:完善血常规、生化、心电图、急诊泌尿系彩超。予以急诊导尿术。

(2)前列腺肿大:完善前列腺彩超。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:血生化检验无异常。心电图:窦性心律,电轴不偏。急诊泌尿系彩超提示:膀胱充盈,前列腺Ⅱ度肿大。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)急性尿潴留:留置导尿。

(2)前列腺增生:血清前列腺特异性抗原(PSA)测定。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

患者经导尿后尿潴留症状缓解,PSA<4μg/ml,患者既往服用过治疗前列腺增生的药物,症状有所好转,停药后排尿困难症状加重,对患者进行教育,嘱其长期口服5α-还原酶抑制剂及α受体阻断剂。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,275
出版：人民卫生出版社