64岁男性,1年前无明显诱因出现排尿困难,表现为尿等待、小便变细,未予重视及诊治。1个月前上述症状加重。住院治疗5天后,感排尿症状好转。原来是中老年男性常见疾病之一。

主诉:排尿困难1年,加重1个月。

现病史:1年前无明显诱因出现排尿困难,表现为尿等待、小便变细,未予重视及诊治。1个月前上述症状加重,无尿频、尿急、尿痛,无血尿、泡沫尿,为求进一步治疗收入全科病房。

既往史:既往健康,无特殊疾病史,无药物使用史。
个人史:不吸烟,饮白酒20余年,平均每周约500g。工人。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 85次/分、R 16次/分、BP 130/86mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率85次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
外阴及生殖器:未见异常。
直肠指诊:未见外痔及肛裂,未扪及明显内痔,前列腺大小约2cm×3cm,质地不均匀,中央沟变浅,无明显触痛。
辅助检查:血常规、大便常规未见异常,尿常规:尿隐血、尿蛋白、细菌、尿白细胞均正常。

【病史特点】

1.老年男性,排尿困难1年,加重1个月。
2.有饮酒史,无其他药物使用史。
3.直肠指诊前列腺大小约2cm×3cm,质地不均匀,中央沟变浅,无明显触痛。
4.辅助检查:三大常规未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)前列腺肿大伴排尿困难:完善国际前列腺症状评分(I-PSS)及生活质量评分(QOL)。完善血生化检验、血清前列腺特异抗原(PSA)、泌尿系统彩超、尿流率检查。
(2)酒瘾:戒酒教育。

2.预防接种:推荐接种肺炎疫苗。

3.健康维持:推荐结肠镜、骨密度检查。

【结果】

辅助检查:I-PSS:9分。QOL:4分。血生化检验、血清PSA正常。
泌尿系统彩超:前列腺2.2cm×3.3cm均匀增生,无结节及钙化点,未见明确泌尿系梗阻及肾积水,残余尿量15ml。
尿流率检查:最大尿流率18ml/s。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)良性前列腺增生:与患者充分沟通后,患者暂不愿手术治疗,愿意接受药物治疗,选用特拉唑嗪+非那雄胺。
(2)酒瘾:戒酒教育。

2.预防接种:推荐接种肺炎疫苗。

3.健康维持:推荐结肠镜、骨密度检查。

【治疗效果】

经过对患者进行教育,舒缓患者情绪,患者住院5天后,感排尿症状好转,予以出院,在全科门诊继续治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：64,462
出版：人民卫生出版社