75岁男性，因“尿频、尿急、尿不尽4年余，加重1个月余”入医院泌尿外科，如何诊治？

病史摘要

患者男，75岁，湖南长沙人，自由职业。因“尿频、尿急、尿不尽4年余，加重1个月余”于2018年4月8日入住我院泌尿外科。

现病史

患者自述2014年无明显诱因出现排尿不畅，逐步加重，反复小便淋漓，夜尿每晚4~5次，偶伴尿急，无明显肉眼血尿及尿痛，就诊于当地医院予以口服药（具体不详），症状未见明显好转，为求进一步诊治，于2018年2月24日来我院就诊，行相关检查，并予以置入尿管，门诊观察治疗，症状缓解不明显，2018年3月受凉后患者上述症状加重，为求进一步诊治收入我院泌尿外科。起病以来，精神、食欲、睡眠差，偶有便秘，体重未见明显变化。

既往史、个人史、婚育史及家族史

均无特殊。

体格检查

体温36.5℃，脉搏83次/min，呼吸16次/min，血压139/84mmHg。神清合作，心、肺检查无明显异常。腹平软，无压痛及反跳痛。双肾区无叩痛，留置导尿管，导尿管引流通畅，尿液清亮。肛查：前列腺Ⅱ度增生。

实验室检查与其他特殊检查

尿常规：WBC 2+，亚硝酸盐+。尿沉渣镜检：WBC 2+/HP。B超：双肾集合系统分离、膀胱过度充盈、残余尿量约为647ml。

入院诊断

1.泌尿系感染。
2.前列腺肥大。

临床诊治

临床思维

1.泌尿系感染
患者老年男性，临床表现尿频、尿急等膀胱刺激症状。有发生泌尿系感染发生的易感因素（前列腺肥大，留置导尿管等），尿常规结果显示白细胞增多，需进一步进行尿液微生物检验。

2.前列腺肥大
患者为老年男性，肛查前列腺Ⅱ度增生，既往腹部彩超提示前列腺增生，诊断明确。

诊疗经过

入院后取清洁中段尿送检培养。患者具有手术指征，4月9日行“经尿道前列腺激光切除术”，仍保留导尿管。术后预防性使用广谱抗菌药物拉氧头孢2g静脉滴注2次/d。术后第2天尿培养报告：蜂房哈夫尼亚菌，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢替坦耐药，对其他头孢类药物敏感，继续拉氧头孢抗感染治疗。术后第5天拔除尿管，患者无畏寒发热，无特殊不适，出院。

微生物检验

清洁中段尿培养24h后，血平板上见光滑、湿润、边缘整齐、灰白色菌落，计数>105CFU/ml。革兰氏染色镜下为革兰氏阴性杆菌。质谱鉴定为蜂房哈夫尼亚菌。药敏结果显示该菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南、厄他培南、妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑、呋喃妥因、替加环素敏感。对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢替坦耐药。

最终诊断

1.蜂房哈夫尼亚菌尿路感染。
2.前列腺肥大。

讨论与点评

在留置导尿的过程当中，由于导尿管是从尿道外口向膀胱插入的，插导尿管的过程中可能会携带部分细菌，进入到膀胱中进而引发尿路感染。其次，由于导尿管本身是一个异物，细菌很容易附着在导尿管上，而不容易被尿液带走。久而久之，留置导尿时间长就容易大量的细菌附着在导尿管上，进而导致尿路感染。蜂房哈夫尼亚菌为一种兼性厌氧革兰氏阴性杆菌，具有鞭毛，能运动，属于肠杆菌科蜂房哈夫尼亚属唯一一种细菌，可自土壤、水、人和其他动物的粪便中分离。蜂房哈夫尼亚菌很少从临床标本中分离，但在社区获得性与医院感染中是不可忽视的致病病原体。据相关文献报道，蜂房哈夫尼亚菌可引起菌血症、呼吸道感染、脑膜炎、尿路感染、脓肿及伤口感染，且易感染有基础疾病患者。Günthard等对该菌进行了一个大样本研究，从61名患者体内分离出80株蜂房哈夫尼亚菌，其中12株为泌尿生殖道来源。2000年，Ramos等报道了3例由H.alvei所致的医院获得性尿路感染患者，其中两名患者均有留置导尿管的病史。

本案患者为老年男性，基础免疫力低下，同时有留置导尿管的侵入性操作，为尿路感染易感人群。临床症状及尿常规结果均提示尿路感染，尿培养结果为蜂房哈夫尼亚菌。该菌因可产β-内酰胺酶，故常对氨苄西林及一代头孢耐药。蜂房哈夫尼亚菌尿路感染治疗首选第3代头孢菌素类、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶。本例中，患者药敏结果显示该菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢替坦耐药。因患者拟进行手术，故围手术期使用拉氧头孢抗感染，术后根据培养及药敏结果继续使用该药治疗后，尿路刺激症状减轻。该案例提示临床工作者需警惕蜂房哈夫尼亚菌为尿路感染潜在致病病原体，尤其是在具潜在基础疾病的患病群体中进行尿路侵入性操作后产生的感染。

（蓝优）

（环球医学编辑：常路）
来源：《感染性疾病与临床微生物检验案例解析》
作者：刘文恩
页码：71-73
出版：人民卫生出版社