【病历摘要】

患者，男性，53岁，工人。主因“呼吸困难15小时，加重3小时”于2010年3月来急诊就诊。患者15小时前无明显诱因出现胸闷、呼吸困难，并在吸入冷空气后自觉症状加重，无咳嗽、咳痰，无发热、胸痛。3小时前睡眠时感到呼吸困难而憋醒，伴有心悸，随即就诊笔者科室。

患者既往身体健康，无久坐习惯，否认高血压、糖尿病及冠心病等病史，否认传染病及其接触史，否认药物过敏史，无烟酒嗜好。此次发病前2天饮食差并偶感心悸、气短。

患者行走来诊，候诊时下蹲位，嘱其上诊床接受查体，患者动作迅速并平卧于诊床，并且无呼吸困难加重。

入院查体：T 36﹒2℃，HR 90次／分，BP 120／80mmHg，脉氧100%（未吸氧），神志清楚，皮肤眼睑结膜无苍白及瘀点、瘀斑，双肺听诊呼吸音清，无明显干湿音，心律齐，无杂音及额外心音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力正常，病理征未引出。

辅助检查：血常规：WBC 10﹒91×109／L，HGB 160g／L，PLT 211 ×109／L；急诊8 项：K＋3﹒94mmol／L，Na＋139mmol／L，Cl－101﹒3mmol／L，CO2CP 20﹒2mmol／L，BUN 7﹒24mmol／L，CRE 61μmol／L，GLU 7﹒73mmol／L，Ca2＋2﹒55mmol／L；D‐二聚体：139.183ng／ml；血气分析（吸氧2L／min）：pH 7﹒670，PCO215mmHg，PO2149﹒9mmHg，Lac 4﹒6mmol／L，BE －3.2mmol／L，HCO3－ 17﹒5mmol／L；心肌标记物：MYO 550ng／ml，CK‐MB，TnI 及BNP 均正常；心电图正常；胸片提示肺纹理增多。

初步诊断：呼吸困难原因待查。

入院后血气分析结果提示呼吸性碱中毒，改为面罩吸氧；并予以丹参等药物辅助治疗。

【分析】

患者以呼吸困难为主诉而就诊，那么笔者就从这个症状入手进行临床分析。呼吸困难既是症状，即患者主观感觉呼吸气量不足或呼吸费力；又是体征，即客观上表现为呼吸频率、深度和节律变化。根据其发生机制及常见病因，将呼吸困难分为以下几类：①肺源性呼吸困难：由呼吸道、肺、肺循环、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌的各种疾病引起通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，或因呼吸阻力增强，使呼吸有关感受器兴奋等。此患者就诊时胸片无明显炎症改变；既往无久坐病史、双下肢无非对称性水肿、心电图正常、D‐二聚体正常。故肺部感染及肺栓塞情况可排除。②心源性呼吸困难：见于各类心脏病引起的左心或右心功能衰竭时，尤以左心功能衰竭时更为显著。大量心包积液也可出现呼吸困难。此患者就诊时平卧无呼吸困难加重，无胸痛，心电图正常，无明显缺血改变，心肌标记物正常，BNP 正常，胸片未提示心脏增大，故急性冠状动脉综合征及心力衰竭可暂不考虑。③中毒性呼吸困难：由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致，见于酸中毒、尿毒症、毒血症、化学毒物中毒及药物中毒等。患者入院后血气分析结果提示由于过度通气而造成的呼吸性碱中毒；患者未提供中毒病史，若在排除其他疾病的前提下，可进行毒物检测。④血源性呼吸困难：由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致，见于重症贫血、休克、白血病及变性血红蛋白血症等，与患者目前症状、体征及实验室检查不符。⑤神经精神性与肌病性呼吸困难：常因颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制，或神经肌肉麻痹致通气不足，以及心理因素等引起，见于脑部疾病（包括大面积脑梗死、脑出血等）、重症肌无力危象、吉兰‐巴雷综合征和癔症等。⑥其他疾病所致呼吸困难：如大量腹水、气腹、腹内巨大肿瘤、妊娠后期、急性传染性疾病伴高热、肺出血性钩端螺旋体病、肺出血‐肾炎综合征、中暑、高原病及移植肺等。因患者目前不能明确诊断，且主诉多、客观检查无明显异常，因此对于呼吸困难的症状只给予对症治疗，为患者进行一定的心理暗示并观察病情进展。

患者于急诊观察室输液时，蜷缩于角落，自诉当其他人于身边走过时“风太大”“吸气费劲”。并因氧气“气太冲”将储氧面罩摘掉，用双手扣住口鼻部位。此时患者出现明显的怕风症状。追问动物咬伤史，家属代述患者4个月前被未接种疫苗的小狗抓伤后未就医，右手虎口区留有抓伤瘢痕。此时笔者高度怀疑狂犬病。于是让患者听流水声——无特殊反应；给患者扇风——露出惊恐表情。结合病史、临床表现，考虑患者患有狂犬病并转入××医院治疗。追问转归，此患者于3天后死亡，从发病到死亡时间为4天左右。

【讨论】

狂犬病的潜伏期较长，一般咬伤头面部者40天左右，咬伤手指60天左右，咬伤足部187天左右，有的潜伏期可长达几年甚至十几年之久。

狂犬病的诊断主要依据患者的流行病学史及其特定的临床表现。临床特点为在已愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异常感觉，以后出现高度兴奋、恐水、怕风、阵发性咽肌痉挛、交感神经兴奋症状，如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高，逐渐出现全身弛缓性瘫痪，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。

关于流行病学史，在此强调几点：①有些患者因对狂犬病缺乏认识，在就诊时往往遗漏被犬咬伤的病史，这时需要医师对狂犬病保持足够的警惕，注意捕捉病情的蛛丝马迹。例如2006年笔者科室确诊的北京市第1例狂犬病患者，即是在留观过程中发现患者身体臭味明显，询问家属，家属诉患者怕洗澡，看见水就怕，从而怀疑到狂犬病，进一步追问病史得知近期曾被犬咬伤。②被咬伤不是狂犬病的先决条件。泰国的707例狂犬病患者中，有42例并无咬伤史；美国的狂犬病死亡病例中，也有不少并无咬伤史。报道称，通过被受染的动物抓舔、带病毒的分泌物污染空气，甚至通过角膜移植或偶然与蝙蝠接触均可能感染狂犬病。2004年7月，美国CDC 首次报道3例接受同一供体的实体器官移植者感染狂犬病。

到目前为止，狂犬病尚无有效的治疗手段，仍是死亡率几乎100%的致死性疾病。临床工作主要以隔离护理及对症治疗为主。对于出现重要脏器损害，甚至衰竭的患者应行重症监护。

【小结】

本文患者以呼吸困难就诊，经查体及进行辅助检查后，未明确病因。在病程进展时考虑到了狂犬病的诊断。因此通过此病例也提醒了临床医师，对于无故突然出现兴奋状态或呼吸困难的患者，在排除其他疾病后，应考虑狂犬病的可能；对症状不典型者应反复追问有无动物咬伤史。

（杨 靓）

来源：《急诊科疑难病例分析》
作者：朱继红 周倩云
参编：楼滨城 于闯 余剑波 王武超 邹红
页码：235
出版：人民卫生出版社