对于不同心脏风险特征的患者，二甲双胍和磺脲类药物，谁的心血管获益更大？2016年10月，发表在《Heart》的一项在奥地利开展的观察性研究考察了二甲双胍和磺脲类药物在不同心脏风险特征的患者中的心血管安全性。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

目的/背景：基于既往经验，美国食品和药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）推荐，新型抗糖尿病药物的临床试验要足以检测到增多的心血管风险。在此背景下，获批药物（如二甲双胍和磺脲类药物）的数据是矛盾的。基线心血管风险对治疗效果的影响是明显的，但是没有得到正式证明。因此，研究人员评估了具有不同心血管风险特征的患者中，二甲双胍和磺脲类药物与心血管事件之间的关系，这些风险特征通过N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平表示。

方法：2024名糖尿病患者被纳入到本观察性研究中。首要终点为心血管事件和死亡的组合。使用Cox回归模型评估二甲双胍和磺脲类药物的关系。不同NT-proBNP水平的患者中，这些相关性之间的可能差异通过分层和相互作用分析进行研究。

结果：中位随访60个月期间，522人（26%）发生了首要终点。中位年龄为63岁。Cox回归分析调整了治疗地区、合并用药、年龄、性别、体重指数、糖化血红蛋白、糖尿病病程、肾小球滤过率、胆固醇、吸烟史和心脏病史。二甲双胍与偏高的NT-proBNP≥300pg/mL队列患者的风险降低相关（HR，0.70；P=0.014），二甲双胍与NT-proBNP的相互作用也发现了类似的相关性（P=0.001）。磺脲类药物和NT-proBNP之间既没有相关性，也没有显著的相互作用。

结论：当NT-proBNP水平定义的临床（亚临床）心血管风险存在时，二甲双胍仅与糖尿病患者有益心血管结局相关。

多学科讨论记实：

本研究呈现了来自2005~2015年，4个中心纳入的糖尿病患者的前瞻性、观察性队列的数据。研究人员观察到中位随访期60个月后，NT-proBNP水平≥300 pg/mL鉴定的CV风险增加的患者中，二甲双胍治疗与结局改善之间显著且独立的相关性。这在交互分析中被证实。

在此队列中，磺脲类药物治疗与结局不独立相关。此外，与NT-proBNP定义的基线CV风险无相互作用。因此，磺脲类药物或对CV风险有中立影响。

需要药物干预以控制血糖水平的糖尿病患者，显示了与既往心梗的非糖尿病患者相当的CV风险——约为健康对照的2.5倍。即使在非病理范围，高血糖与大血管并发症之间的关系也明显。长期血糖升高被提议作为风险降低的完美目标，在一项观察性研究中，HbA1c降低1%与CV并发症显著减少相关。但是，在有强化降糖治疗的前瞻性随机试验中，这些观察并不能总是转化为临床获益结果。在一项研究中，强化治疗组中甚至出现死亡率增加。与之相反，延长随访后报告了有益结果，如UK前瞻性糖尿病研究（UK Prospective Diabetes Study，10年）和VADT（Glycemic Control and Complications in Diabetes Mellitus Type 2，6年），表明观察时间可能是揭露CV获益或风险的重要因素。

本研究的局限为其观察性研究的设计。因此，无法推断因果关系。但是，Cox回归模型仔细地校正了基于研究人员既往发布的关于预定义终点及经典风险因素最可靠的预测因素的数据的变量。由于本注册的性质，未记录治疗多点数据或混杂变量的变化。但是，由于大部分患者在纳入时有很长的糖尿病史，关于抗糖尿病治疗方案的稳定性是可信的。其他CV风险标志物，如高敏心脏肌钙蛋白，未在此研究中评估逻辑理由，并且研究人员报告了基于某种程度上同质多中心人群的结果。此人群中多标志物的头对头比较需要进一步的国际研究。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27226327

（选题审校：安雅晶 编辑：吴刚）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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